聂惠民教授治疗月经病探究

费玉雯，路广林，李献平，张秋霞，张 宁，周 刚，郭 华*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学，北京 100069；3.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

北京中医药大学聂惠民教授从事中医教学、临床、科研工作近60年，为全国著名中医伤寒学家，中医临床家，首都国医名师，国家级名老中医药专家学术继承工作第二、三、四批指导老师。她一生勤求古训，博采众方，治学严谨，仁心精术，济世惠民是她一生的心愿[1]。她认为仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科，正所谓“一部伤寒括全科”[2]，故此将《伤寒论》作为一种学科而创立了“伤寒学”。临床上擅用经方论治常见病及疑难杂病。其中月经病是妇科临床的常见病、多发病，被列为妇科病之首[3-4]。聂师在月经病方面经验丰富，治疗效果甚佳。作为国家第三批聂惠民教授学术经验继承人郭华教授的学生，有幸跟随聂师与导师临证学习，将其治疗月经病经验加以整理，以期为今后月经病的诊疗提供思路与经验。

1 遵经典理论，解郁调经

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”女子七岁时，肾气始盛，天癸已萌，再加七年水谷之精，日生月长，天癸始至。天癸是肾精充盛的产物，肾精又为所藏先天之精与后天之精蓄积而成，因精血同源，精亦可由血化生而成。任主胞胎，冲为血海，二脉流通，诸经之血皆会于此。人身之血海，胞也。冲任脉皆起于胞中，是男女皆有血海。但男则运而行之，女则停而止之。运行者无积而不满，故阳气应日而一举，停止者有积而始满，故阴血应月而一下。则月经以时下，必有血海充盈。然女性由于生理原因又易损耗，以致气分相对偏盛，正如《灵枢·五音五味》“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，而易现虚实夹杂之证。究其治法，张景岳在《妇人规》中云：“女子以血为主，血旺则经调，而子嗣身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”在治疗月经病诸多方法中，聂师强调[5]以治血为本，指出今妇人之病不仅可见血虚，且常伴有血热、血瘀，因此，以补血、凉血、调血为治疗月经病的常用之法，以四物汤为治疗多种月经病的基础方。

气为血之帅，血为气之母，胞宫的经、产、孕、乳无不以血为本，以气为用，正如《圣济总录》云：“血为荣，气为卫……内之五脏六腑，外之百骸九窍，莫不假此而致养。矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”经血赖气行，妊娠需气血养胎，分娩靠血濡气推，产后气血随冲、胃之脉上化为乳汁以营养婴儿。女子以肝为先天，常有余于气不足于血，容易情绪激动或者多郁，每致肝失条达，疏泄无度，经血失调。精神情志与月经失调具有一定的相关性[6-7]。若气逆则血逆，不循常道，上逆吐衄；逆于腰腿则经行时腰腿疼痛，过期则安；逆于脾胃则经行时腹泻、呕吐；逆于头、胁、心、乳之间，则经行时其证亦然。气止则血止，气机郁滞，血行不畅，则出现痛经、闭经、月经过少等月经失调。正如《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”张景岳在《景岳全书·郁证》中亦云：“凡气血一有不调而致病者，皆得谓郁。”聂老师提出“百病皆生于郁”的观点[8]，认为从《伤寒杂病论》来看，致郁的原因有二：一则由于外邪侵入少阳，居于半表半里，少阳属胆，与肝相表里，邪入则肝胆受病，脏腑气机不和，故因病而成肝胆气郁；二则因情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和而致郁。《证治汇补》提出“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，故疏畅气机是治郁的总原则[9]。在临床中，聂老师常以解郁调经为治疗月经病的常用之法，以小柴胡汤、四逆散为基础方。

2 崇仲景之学，辨证论治

仲景在《伤寒卒病论集》[10]中云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”《伤寒论》中：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”均体现出辨证求因才是治病的根本。虽《伤寒论》以六经辨证为总纲，但却综合了经络、脏腑、八纲、病因等多种不同的辨证方法。聂老师认为仲景六经之长，在于灵活运用多种辨证方法[11]，“观其脉证，随证治之”才是仲景论治法的精华。虽《伤寒论杂病论》中对月经病的描述甚少，但聂老师认为临床上某些经、带、胎、产等妇科疾患亦可用六经辨证来阐明。如太阳为六经之首，诸经之藩篱。陈自明在《妇人大全良方》中云：“夫妇人月水不调者，由劳伤气血致体虚，风冷之气乘也。若风冷之气客于胞内，伤于冲任之脉，损手太阳、少阴之经……然则月水是经络之余，若冷热调和，则冲脉任脉气盛，太阳、少阴所主之血宣流，依时而下。若寒温乖适，经脉则虚，若有风冷，虚则乘之，邪搏于血，或寒或温，寒则血结，温则血消，故月水乍多乍少，故为不调也。”故聂老师认为，经行时外感风寒可予桂枝汤调和营卫气血疏散风寒；月经病变，凡属瘀积引起的经行错后、少腹硬痛，可仿太阳蓄血证[12]治疗；月经病变，凡属脾胃虚弱，不能制水，水气流溢，浸渍肌肉的浮肿或小便不利或经行不利或错后，可予五苓散[13]健脾化气行水；月经病变，凡属心阳虚不能化赤生血，敛养神气引起的经期衍后，经前情志失常，可予桂枝甘草汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通心阳，重镇敛神；月经病变，凡属脾胃气虚，运化失常，气血不足引起的闭经，经期衍后或超前，月经量少、经期腹痛等，可予小建中汤补益脾胃气血[14]；月经病变，凡属脾胃不和、寒热错杂、升降失常引起的经行呕吐、经行腹泻、经行口糜等，可予泻心汤类培补脾胃，寒热平调。阳明为多气多血之经，且循行上起于鼻，下至于足，阳明阳气昌盛，而易化热化燥，若邪热深入血分，破血妄行，循经上逆于鼻引起的倒经或循经下行而引起经期超前、月经量多等，可予栀子豉汤或白虎汤加味清热凉血；若热入血室而引起少腹硬满，甚则疼痛、喜忘烦躁等月经不调或瘀血性闭经等，可予抵当汤[15]逐瘀下血，兼清瘀热。此外，阳明亦有虚证，张景岳在《景岳全书》中云：“是以男精女血，皆由前阴而降，此可见冲脉之血，又总由阳明水谷之所化，而阳明胃气又为冲脉之本也。”若阳明胃中虚冷，腐熟无力，未能化生气血以养冲脉之血而引起的经期衍后、月经量少、经行呕吐、经行头痛等，可予吴茱萸汤温肝暖胃，以养冲任；少阳主枢，为阴阳之枢，枢机不利，气血不调，水火不济，五脏不安。若症见经期不准、胸胁苦满、乳房胀痛，或经行腹痛、头晕目眩、寒热如疟，或妇人外感、热入血室，可予小柴胡汤[16]和解少阳、解郁疏肝；若枢机不利，肝胆气郁，久而化火，上扰神明引起的经行情志异常的经前期紧张综合征和绝经期情志异常的更年期综合征，可予柴胡加龙骨牡蛎汤[17]解郁安神。太阴为三阴之首，病由阳转阴，主要以脾阳虚弱、寒湿内盛为主要特点。经血为水谷之气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉。若脾阳虚弱，不能散精，精不达血府而引起经期衍后，经期腹痛，甚则闭经等月经不调，或经水将行，脾气血先流注血海，此脾气既亏，不能运行其湿而致的经行泄泻，均可予四逆辈温补脾阳，化湿利水。少阴统括心肾，司水火二气，为人体阴阳之根。《叶氏女科证治·调经门》认为“经行五更泄泻者……此乃肾虚”，可予真武汤加减治疗。聂老师认为少阴为阴枢，可以起到调节阴阳、交通水火的重要作用，若枢机不利，水火不济引起的经期超前或错后、经期腹痛等多种月经失调，可予四逆散[9]调理阴阳、舒畅气机。厥阴主肝，内藏营血，而应肝木。聂老师认为[18]血虚寒凝肝脉在妇女可致经水不调，经前腹痛、腰痛。因肝为藏血之脏，血海、胞宫又为血所转输归宿之所，寒侵肝脉则转输归宿之所（胞宫）泣而不行，则会月经始而愆期，继而闭止或痛经，可予当归四逆加吴茱萸生姜汤暖肝养血，温通经脉。

3 倡经方合方，标本兼治

合方是指2首或2首以上固有的方剂（经方或时方）相合而成的方剂，可以是经方与经方相合、经方与时方相合及时方与时方相合而成。合方的产生亦以辨证论治为基本前提。聂老师认为合方组成之法具有独特的优势，可集所合方剂功效之长，可避所合单方疗效之短，可为所合方剂功效的累加或协同，可由新的配伍关系产生新的功效[19]。聂老师认为月经病并非仅涉及单一的脏腑或经脉，病机复杂多样，常见虚实夹杂之证，故以经方与经方相合或经方与时方相合标本兼治。

3.1 小柴胡汤合桃红四物汤 妇人多气郁，气郁日久，由气及血，气郁不散，血行不利，易形成气滞血瘀的证候，对此，聂老师常以小柴胡汤合桃红四物汤，疏泄相合，攻补兼施。少阳与少阴，一为阳枢，一为阴枢，枢机不利，最易形成郁滞。小柴胡汤为少阳病的代表方，其能和解少阳、扶正祛邪，为诸柴胡汤之首，被称为和解剂之祖。柴胡疏少阳经中之邪热，黄芩清少阳胆腑之邪热，2药合用，经腑并治，令气郁调达，枢机和畅；生姜配半夏，辛中寓降，升降相因，顺应脾主升胃主降之特性，宣畅气机；人参、大枣、甘草温中培元，补脾胃之气。聂老认为此一组药物[20]，一可扶正祛邪，二可防邪内入，三可抑制苦寒。仅7味药，寒热并用，辛开苦降，攻补兼施，共同宣通内外，调畅气机。桃红四物汤为四物汤加桃仁、红花而成，寓化瘀于养血之中，使逐瘀而不伤正，寓活血于行气之中，赖气推血行。两方合用，气血同调，标本兼治，聂老师常用以治疗闭经、痛经、月经后期、月经量少等多种月经失调的疾病。

3.2 当归四逆加吴茱萸生姜汤合四物汤 “妇人之病，因虚、积冷，结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。” 聂老师认为肝为藏血之脏，血海、胞宫又为血所转输归宿之所，寒侵肝脉则转输归宿之所（胞宫）泣而不行，则会月经始而愆期，继而闭止或痛经[18]。厥阴主肝，内藏营血，体阴而用阳，为防辛热之品劫伤肝阴，常加入活血养血之品。针对血虚寒凝兼有久寒者，聂老师常以当归四逆加吴茱萸生姜汤合四物汤养血通脉、温经散寒。当归四逆加吴茱萸生姜汤又为当归四逆汤与吴茱萸汤相合而成，当归、芍药相合，补肝养血而调营，桂枝、细辛相合，通阳疏肝以散寒，通草通阴阳利血脉，吴茱萸、生姜直走厥阴经脉，以散其久滞之陈寒，重用大枣，与甘草相合补益脾胃之气。四物汤补血取治肝肾，熟地味厚滋腻，最擅滋阴补血，川芎上行头目，下行血海，中开郁结，旁通络脉，使补而不滞。两方相合，动静结合，刚柔相济，补而不滞，温而不燥，滋而不腻，聂老师常用以治疗月经量少、痛经、闭经、月经后期、经行身痛等多种月经失调的疾病。

3.3 四逆散合芩连四物汤 少阴为阴经之枢，枢机不利，阳气郁结在里，阴阳不交，水火不济，五脏不安，郁结在里之热，最易化火伤阴，而形成气郁化火伤阴的证候，对此，聂老常以四逆散合芩连四物汤养血行气、疏肝泻火。四逆散虽仅4味药，却集疏理、补泻、升降、缓急为一体，能从根本上达到调理阴阳失调、气机郁滞的目的[2]。柴芍相配，一散一敛，疏肝而无伤阴之弊，柴枳相配，一升一降，解郁开结，宣畅气机，芍甘相配，酸甘化阴，调理肝脾，畅和气血。芩连四物汤源自《古今医统》，由四物汤加黄芩、黄连组成。傅山认为：“胞脉之系，上通心而下通肾，心肾不交，则胞胎之血两无所归。”方中黄连苦寒入心经，直折心火，使心火不亢，熟地黄甘温入肾经，滋养肾水，使肾水不衰，2药相合，水火既济，阴阳气血和调；芩连苦寒泻热而降，归芍相合，肝乃肾之子，心之母，补肝则肝气往来心肾之间，自然上引心而下入肾，下引肾而上入心。2方相合，理气泄火不伤阴，滋阴养血不壅滞，气血同调，标本兼顾。聂老师常用此治疗经期赶前、月经量多、经水色黑等多种月经失调的疾病。

4 病案举例

周翼双，女，38岁， 2008年9月29日初诊。 患者闭经5个月。素来月经周期不调，时有闭经，多用黄体酮治疗。近5个月月经未行，因已婚未孕急于调经准备孕育，故求中医诊治。诊见：闭经5个月，腹痛不显，乏力，心态不佳，胸闷憋气，易烦易躁，睡眠欠佳，食欲尚可，二便调通，舌上苔薄，脉沉弦细。西医诊断：继发性闭经。中医诊断：闭经。辨证为肝郁血虚、气血瘀滞，以致经血闭滞。治以解郁养血调经，用柴胡四物汤加味。处方：当归15 g，赤芍、白芍各15 g，生地黄、熟地黄各12 g，香附10 g，太子参15 g，柴胡10 g，郁金10 g，川芎10 g，炙鳖甲20 g，女贞子15 g，茯神15 g，炙黄芪20 g，益母草12 g，鸡血藤15 g，桃仁10 g，红花10 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚服用。2诊：2008年10月16日。月经未至，食纳一般，便日一行，苔淡黄，脉沉弦细。上方去郁金，加枸杞子、淫羊藿、丹参各15 g，川牛膝10 g。28剂，水煎服，1剂/d，分早晚服用。3诊：2008年11月13日，月经11月9日来潮，量少，腹不痛，食纳可，便日一行，苔渐退，脉沉弦略细。守前法，上方去桃仁、红花、川牛膝，加菟丝子、山茱萸。28剂水煎服，1剂/d，分早晚服用。上方加减调治。药后月经逐月来潮已正常行经。

患者素来月经不调，时有闭经，血虚也。血海不充，未能按时而来，再加之患者求子心切，思虑过度，心态不佳，多使气机运行不畅而致气郁。“气为血之帅，血为气之母”，气郁又易致血瘀而形成气滞血瘀的证候。若气血郁滞于胸，胸阳不展而见胸闷憋气。全身枢机不利，上下水火不通而易烦易躁，经行不利。故本证血虚为本，气血瘀滞为标。聂老师以柴胡四物汤为基本方再加活血祛瘀之品标本兼治。

[1]申申.济世惠民是我的心愿[J].家庭中医药, 2005(12):4-5.

[2]路广林,张秋霞,郭华,等.聂惠民教授主要学术思想概述[J].现代中医临床, 2015, 22(5):4-7.

[3]张玉珍.中医妇科学[M].9版.北京:中国中医药出版社,2007:69.

[4]陈秀琴.经前经期杂症治验4则[J].南京中医药大学学报,2006, 22(3):195-196.

[5]李献平,王丽颖,刘敏. 聂惠民临证学术思想初探[J]. 上海中医药杂志, 2007, 41(4):60-61.

[6]贾丽平,赵可宁. 夏桂成论治子宫内膜异位症痛经[J]. 吉林中医药, 2016, 36(12):1208-1210.

[7] 张海莹. 从肝论治月经病[J]. 长春中医药大学学报, 2007,23(1):33.

[8]张秋霞,路广林,聂惠民. 聂惠民从郁论治疑难杂病的临证经验探究[J]. 中华中医药杂志, 2011, 26(11):2591-2594.

[9]聂惠民.聂氏伤寒学[M].北京:学苑出版社, 2010.

[10]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社, 2005.4:14.

[11]聂惠民. 全国第二十次仲景学说学术年会论文集[C],昆明:中华中医药学会, 2012.

[12]聂惠民.三订聂氏伤寒学[M].北京：学苑出版社,2010(6):23.

[13]聂惠民.经方防治疑难病临床经验——从柴胡剂与和法论治阐述[J].中医药通报, 2005, 4(1):21-25.

[14]聂惠民.名医经方验案[M].北京:人民卫生出版社,2009(1):11.

[15]聂惠民.《伤寒论》方药解析 抵当汤与抵当丸[N].中国中医药报, 2004-09-02.

[16]聂惠民.临床验案4则[J].国医论坛, 2005, 20(6):15-17.

[17]聂惠民.柴胡加龙骨牡蛎汤运用举验[J].国医论坛,1987(1):24.

[18]聂惠民.谈《伤寒论》各种厥逆证治的体会[J].新中医,1981(9):28-30.

[19]聂惠民.论《伤寒杂病论》“合方”法则的优势[J].北京中医药大学学报, 1998, 21(2):10-13.

[20]聂惠民.柴胡剂群辨析[J].河南中医,1986, 16(6):22-24.