益气养阴解*毒法治疗晚期非小细胞肺癌的优势及实践思路

★ 胡梦迪 左武琪 刘林涛 方志军（.南京中医药大学第三临床医学院 南京 20028；2.江苏省中西医结合医院 南京 20028）

据世界卫生组织国际癌症研究署（IARC）2018年2月实况报道的癌症报告及《2017中国肿瘤登记年报》显示：近3年全球肺癌死亡患者已超169万例，其新发病例及死亡病例均居恶性肿瘤第一位。预计到2025年，我国肺癌患者总数将达到100万，成为世界第一肺癌大国［1］。在全球肺癌的统计数据中显示，非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的85%，其中超过65%的患者处于局部晚期或者转移阶段［2］。现代医学治疗晚期NSCLC的手段主要包括以放化疗和靶向治疗为主的全身治疗，但是毒副反应及指征的限制导致其不能广泛适用于晚期NSCLC患者。此外，单纯的放化疗或靶向治疗虽然可以有效控制病情，但缓解期短，不能明显延长患者总生存期［3］。晚期NSCLC治疗的目的主要是提高生存质量和延长生存期［4］。中医药在晚期NSCLC的综合治疗中具有显著优势，气阴两虚为晚期NSCLC的基本病机。中医认为“未可治者，不得其术也”［5］。笔者在临床跟诊中发现运用益气养阴解毒法治疗晚期NSLCL不仅能缓解患者临床症状、稳定瘤灶，还能减轻放化疗和靶向治疗导致的毒副反应，实战疗效显著，推广以飨同道。

1 中医学对晚期NSCLC的认识

1.1 气阴两虚是晚期NSCLC的主要病机 肺癌属于中医学“肺积”“咯血”等范畴。古代医籍虽无“肺癌”病名，但有大量类似肺癌临床表现的肺脏疾病记载。如清·沈金鳌在《杂病源注犀烛》中曰：“邪积胸屮，阻塞气近气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成行而有块。”概述了肺积产生的病因病机。中医学认为肺癌的发生以正气亏虚、脏腑气血阴阳失调为基础，邪毒乘虚内侵，积滞于肺，导致气滞、血瘀、痰浊日益积聚渐成肿块，最后虚、毒、痰、瘀互为因果，虚实错杂。肺癌的病理类型确定后仍会出现证候演变，所以肺癌的中医辨证分型与其病理类型并无联系，而是与肺癌发展的不同阶段相关［6］。当前中医学在关于晚期NSCLC的辨证分型方面尚有争议，但在晚期NSCLC的病机方面存在共识。NSCLC发病因气血阴阳失衡、脏腑功能失调、肺失宣降、枢机不利、运化不畅导致气滞痰阻、血停成瘀、渐成癌毒，正邪相争，正不胜邪而成邪始胜正渐衰之局。癌毒与热毒、血瘀、痰浊等病理因素日渐搏结而形成肿块。瘤体形成，则掠夺精气以自养，耗气伤阴，导致机体迅速衰弱，正气亏虚而愈加无力抗癌，癌毒更甚则愈伤正气，最后至难以回复之恶境，病及晚期则气阴两亏。正如《灵枢·百病始生》篇曰：“壮人无积，虚则有之。”而NSCLC患者一经确诊，多为晚期，实乃肺癌患者之困境，经放化疗、靶向治疗后气阴更损，亦为临床医师之羁绊。

1.2 益气养阴解毒法是晚期NSCLC主要治法 辨证论治是中医学理论体系的核心，在准确辨证的基础上才能明确符合疾病的正确治法。晚期NSCLC以气阴两虚为主要病机，在气阴两虚的基础上兼有热毒、瘀血、痰浊等有形实邪的积聚，而形成以本虚标实、虚实错杂为特点的疾病。晚期NSCLS患者虽然病情较重，病机错杂，但是不外乎以气阴两虚为基础，表现为气阴两虚、癌毒内结的临床特点。治疗上应以益气养阴、解毒抗癌为根本治疗大法。此外，晚期NSCLC患者多选择放化疗或靶向治疗以控制肿瘤进展。中医学认为放疗属于火热毒邪，最易耗伤人体气阴；化疗也有损伤脏腑气血的毒副反应［7］。尤其是老年晚期NSCLC患者，肾精亏虚，气血阴液不足，癌毒更损机体气阴。晚期NSCLC的临床表现主要以咳嗽、少痰或痰中带血、气急、咯血、自汗盗汗、气短乏力、口干、神疲为主的正虚症状［8］，兼以热毒、血瘀、痰浊为特点的邪实症状，因此益气养阴治疗之法应贯穿晚期NSCLC诊治始终，在益气养阴的基础上加以清热解毒、活血化瘀、化痰消积、抗癌抑瘤等解毒之法。

2 益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC的优势

2.1 益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC的现代临床研究 现有大量临床研究证明，益气养阴解毒法在提高近期疗效、改善中医临床症状、增强免疫功能方面具有良好的疗效。近期疗效的主要评价标准就是实体瘤大小的变化，将瘤体大小变化分为4种情况：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病变进展（PD）以及病变稳定（SD），详见RECIST疗效评价标准［9］。运用益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC可将患者实体瘤大小有效控制在病变稳定及部分缓解这两种状态，其临床获益明显优于普通维持治疗患者［10］。中医临床证候的评价标准根据晚期NSCLC气阴两虚的临床表现，采用症状积分法记录，参照证候疗效标准［11］将治疗效果分为显著改善、部分改善、无改善，其中显著改善加部分改善为有效病例，计入有效率，运用益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC的气阴两虚证候改善率明显高于普通化疗患者［12］。益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC患者主要通过增加NK细胞、CD4+/CD8+以及血清IL-2水平以发挥增强免疫功能的作用。以T细胞为主导的细胞免疫是机体抗肿瘤的主要方式，晚期NSCLC患者免疫功能低下，细胞免疫不能有效发挥抗肿瘤作用，益气养阴解毒法通过增强T细胞介导的细胞免疫功能有效改善了肿瘤患者的预后情况［13］。

2.2 益气养阴解毒法联合靶向药物治疗晚期NSCLC 我国肺癌患者表皮生长因子受体（EGFR）基因突变率达38.1%［14］，EGFR同样是NSCLC的高频驱动基因。2017年肺癌NCCN指南明确指出，EGFR基因突变型NSCLC患者的一线治疗方案以靶向治疗为首选，对于化疗不耐受的晚期NSCLC患者而言，靶向治疗也是控制病情、改善预后的主要治疗手段。靶向治疗主要以EGFR抑制剂为主，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等小分子酪氨酸激酶抑制剂类和西妥昔单抗、帕尼单抗等单抗类［15］，靶向药物的出现为晚期NSCLC的治疗提供了新的突破口。有研究表明，靶向治疗不仅能避免免疫抑制、骨髓抑制、肝肾损害等化疗的毒副作用，减轻晚期NSCLC患者痛苦，还能更好地提高患者的生存质量并延长生存期。然金无足赤、白璧微瑕，靶向治疗的不良反应如皮疹、腹泻等也是临床亟待解决的问题。中医学认为，靶向药物所引起的红疹、皮肤瘙痒、干燥等皮疹表现属于“药毒”范畴［16］。对于晚期NSCLC患者而言，靶向药物的燥热之性更伤气阴，益气养阴解毒法既能补其气阴，还能通过清热解毒之品解其燥热之毒，解毒抑癌。靶向药物属于攻伐之品，易伤及脾胃气机，导致脾胃升降功能失司、运化不足而出现泄泻，泻久则伤阴，益气养阴法通过补益脾胃气阴，以复脾升胃降，益气则分利有度而泄泻自止，养阴则气血有源而生化无穷。

2.3 益气养阴解毒法联合化疗治疗晚期NSCLC 虽然靶向治疗是EGFR基因敏感型晚期NSCLC一线治疗手段，但是化疗仍然是靶向治疗失败晚期NSCLC患者的首要选择。目前治疗晚期NSCLC公认的一线标准化疗方案是含铂两药联合方案，即以顺铂或卡铂为基础与紫杉醇、吉西他滨、培美曲塞、长春瑞滨等药的联合用药。标准含铂两药化疗方案的有效率为30%～40%，一年生存率约40%左右［17］。化疗药物造成的全身反应、骨髓抑制、免疫抑制、肾毒性等毒副作用是晚期NSCLC患者不能耐受化疗的主要原因，严重影响了患者生活质量，甚至因此放弃化疗［18］。中医学认为晚期NSCLC以气阴两虚为主要病机，兼以热毒、瘀血、痰浊等形成虚实夹杂的复杂病情。化疗药虽然具有杀灭癌毒、减轻痰浊等有形实邪的作用，但是其热毒特性也有耗伤患者气阴之弊，其毒副作用进一步损伤正气，气阴亏虚无力活血化瘀，从而加重气短神疲、口燥咽干、自汗盗汗、消瘦、舌红少苔、脉细无力等气阴亏虚之证，甚至出现舌质红绛、紫红或有瘀斑等正虚瘀结之证［19］。气阴两虚的病机贯穿晚期NSCLC化疗始终，益气养阴解毒法通过补益气阴以扶正抗癌，活血消癥以解毒祛邪，扶正祛邪两不误，正气得复邪毒去。

3 益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC的实战思路

3.1 扶正为本、气阴兼顾 晚期NSCLC是以正气亏虚为基础，因虚致实、本虚标实的疾病，气阴两虚是其基本病机，益气养阴是治疗晚期NSCLC的基本治法。益气养阴解毒法中的扶正药包括补气药和补阴药，晚期NSCLC其病位在肺，与脾、肾相关，补益药应以补肺、脾、肾之气阴为主。现代药理研究表明，本类药物具有的细胞毒［20］、抗肿瘤转移、诱导肿瘤细胞凋亡［21］等作用以治疗肿瘤，通过升高白细胞［22］、增强巨噬细胞、T细胞功能以提高机体免疫功能［23］。此外，本类药物还具有调节物质代谢、内分泌及消化道的功能，对改善晚期NSCLC患者临床症状发挥重要的作用。运用益气养阴法治疗晚期NSCLC，临床实战常用人参、党参、太子参、西洋参主入肺脾二经，补脾益肺，养阴益气，其中人参为补脾气之要药，兼补益肺肾，尤适于晚期NSCLC肺脾气虚、肾不纳气之证；气阴不足之轻证，党参可替之；西洋参性凉，具有补气养阴，清热生津之效，用于气阴两伤兼有热者；太子参清补之力不及西洋参，气阴亏虚而热不盛者宜之。黄芪能补肺脾之气，益卫固表，生津养血，常与上述参类相须使用以增强补脾益肺之力；白术、山药相配可补气健脾、生津益肺，其中山药可平补肺脾肾之气阴，为晚期NSCLC的调补佳品。此外，甘草、五味子、红景天、灵芝也具有补脾益肺滋肾、止咳化痰平喘等效果，扶正祛邪以治疗晚期SNCLC。补阴药中南北沙参均入肺胃二经，养阴清肺、益胃生津，结合南沙参独有的化痰益气之效，二药相配用于治疗晚期NSCLC出现阴虚肺热、干咳少痰、咽干咯痰等症状。麦冬养阴润燥、清肺生津；天冬滋肾降火、清心除烦，二药常与白芍相伍，上以清润心肺、中以补益脾胃、下以滋养肝肾，三药合用使阴液得复、生化不绝。晚期NSCLC患者肺脾气阴亏虚日久病及肝肾，且肾阴亦称为元阴，是一身阴气之根本，滋阴益肾而金水相生。枸杞子、女贞子、墨旱莲、桑葚子主入肝肾二经，滋补肝肾，养血生津，可有效缓解晚期NSCLC患者腰膝酸软、眩晕耳鸣、潮热盗汗等肝肾阴虚之证；龟板、鳖甲为血肉有情之品，性味咸寒，滋阴潜阳，退热除蒸，适用于晚期NSCLC阴虚潮热、骨蒸盗汗、阴虚阳亢之证。

3.2 祛邪为标、解毒抗癌 肺癌的发生虽然以正气亏虚，脏腑气血阴阳失调为基础，但是其发生发展都离不开癌毒的作用。晚期NSCLC的病机以气阴两虚为主，临床实战时，在益气养阴的基础上，应重视解毒祛邪法的运用以控制疾病进展，延长生存期。癌毒具有依附于它邪，因邪异性的特点［24］，解毒祛邪时要辨别癌毒依附所呈现的不同病理表现而有所侧重，主要以热毒、瘀毒、痰毒为主。益气养阴解毒法中的祛邪药包括清热解毒类、理血类以及软坚散结类。现代药理研究表明此类药物具有抑制肿瘤细胞增殖、抗肿瘤血管生成［25］、影响癌基因表达［26］等抗肿瘤作用，其增强免疫功能、调控机体凝血功能［27］等作用对晚期NSCLC也具有重要意义。临床实战常用的清热解毒药中白花蛇舌草清热解毒，散结抗癌；金荞麦归肺经，清热解毒兼以清肺化痰、排脓祛瘀，二者相配具有良好的解毒祛邪之效；鱼腥草味辛，微寒，归肺经，既清热解毒又消痈排脓，与消肿散结之蒲公英同用，发挥清解肺热，散结消瘤之效；半边莲、半枝莲同用清热解毒，利水化瘀，对兼有水肿症状的患者尤为适宜。理血药中丹参、红花、桃仁均有活血祛瘀之效，丹参功专活血补血，性寒又可凉血清心、除烦安神；红花辛温，温通活血，通经止痛之力强；桃仁苦降肺气，长于止咳平喘。三药针对晚期NSCLC患者不同临床表现，单用或相伍使用。鸡血藤活血补血，仙鹤草收敛止血，两药相配，一散一收，使活血而不伤正、止血而不留瘀。软坚散结药中（川）贝母清热润肺、化痰止咳、散结消痈，瓜蒌苦寒清热、宽胸涤痰，二药合用清润肺热，散结消瘤，晚期NSCLC气阴久虚有热，干咳无痰或质粘难咯者宜之。桔梗半夏同用宣肺化痰、散结利咽，半夏兼以降逆止呕，可有效缓解放化疗导致的呕吐反应。此外，具有化痰散结，解毒抗癌之效的山慈菇、猫爪草、海藻、天南星等也常用于治疗晚期NSCLC。

3.3 辨证论治、合理用药 晚期NSCLC虽然以气阴两虚为基本病机，但是癌毒具有依附于它邪，因邪异性的特点，癌毒常与热毒、血瘀、痰浊等病理因素搏结而表现出错综复杂的临床症状。在晚期NSCLC患者疾病过程中，因其病情阶段、病理分型、癌毒轻重、治疗手段的不同，以及患者个体差异往往没有固定的证型，临床用药应该在把握基本病机的基础上，辨证论治，合理用药。

3.3.1 扶正为主、祛邪为辅 益气养阴解毒法是治疗晚期NSCLC的根本大法，应正确处理好益气养阴与解毒抗癌的关系，二者相辅相成，缺一不可。疾病过程中正虚邪实的比重不断变化，通过辨别疾病正虚邪实的轻重程度，把握好扶正与祛邪的用药侧重。单纯扶正不仅无益于病情还有助瘤生长之弊，攻毒太过则导致正气更虚，预后不良。

3.3.2 解毒之法、各有不同 晚期NSCLC因其癌毒与热毒、瘀血、痰浊等有形实邪的积聚而出现不同的邪实表现，益气养阴解毒法在益气养阴的基础上，辨别癌毒的不同表现以清热解毒、活血化瘀、散结消癥等分而治之，针对病情错杂者，应辨别邪实兼杂，结合病人正虚情况，把握用量，合理用药。

3.3.3 调养脾胃、培土生金 晚期NSCLC患者病程长，癌毒耗伤人体气血以自养，日久则脾胃虚弱，生化乏源。而且放化疗、靶向治疗，解毒攻毒等中药也有攻伐脾胃之弊，益气养阴解毒法中多加减鸡内金，炒谷麦芽，茯苓、薏苡仁、焦楂曲等药健脾养胃，培土生金。

3.3.4 善补阴者、阳中求阴 晚期NSCLC患者气阴亏虚日久及阳，在益气养阴的同时佐以适量温阳药物，如仙灵脾、补骨脂等，取阳中求阴之意，阴得阳升则源泉不竭，也可温化水液，避免养阴助湿，气机不畅。

3.3.5 中西结合、增效减毒 益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC不仅具有抗肿瘤效果，还可以有效缓解放化疗、靶向治疗的毒副作用，增加患者放化疗以及靶向治疗的耐受性，通过辨证论治也可改善患者临床症状，增强免疫功能、提高生活质量、延长生存期而起到减毒增效的作用。

4 展望

临床运用益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC虽然取得良好疗效，但是如何更好地发挥中医药治疗晚期NSCLC仍需中医同仁们不断努力。晚期NSCLC虽然以气阴两虚为基本病机，但是癌毒往往与热、痰、瘀等搏结而出现不同的证候表现，目前肺癌的证型分类没有根据病理类型及分期的不同进行更加深入的区分。晚期NSCLC大多经过放化疗、靶向治疗后会出现证候转变，其主要病机治法虽然框架清晰，但是临床关于证候转变这方面研究较少，没有形成相对完善的理论共识。实验研究有待进一步寻找益气养阴解毒法治疗晚期NSCLC的效应物质，以冀临床发挥更加突出的实战疗效。