从“以味补肾”浅析固冲汤*

★ 刘彪 叶新苗 叶肖琳（浙江中医药大学 杭州 310053）

固冲汤源于张锡纯《医学衷中参西录》上册，该书“治女科方”载：“固冲汤，治妇女血崩。”原方：白术一两（炒），生黄芪六钱，煅龙骨八钱（捣细），煅牡蛎八钱（捣细），山茱萸八钱（去净核），生杭芍四钱，海螵蛸四钱（捣细），茜草三钱，棕榈炭二钱，五倍子五分（圠细，药汁送服）。张氏为清末民初一代大家，学贯中西，《医学衷中参西录》为其毕生临床经验的总结，多发前人所未发，由于张氏在固冲汤原方后未述及症候，且方中白术用至一两，故后世对于原方主治，君药多有分歧，从健脾摄血论者有之，从敛肝涩血论者有之，从补肝肾固冲脉论者亦有之，固冲汤是否以黄芪白术为君健脾而摄血？固冲汤所治之崩漏其病因病机究竟何如？

1 名家见地

1.1 补中气、健脾摄血 冉先德认为，本方益气健脾，固冲摄血，治冲脉不固，脾气虚衰，不能摄血，以至月经过多或血崩者。方中黄芪、白术益气健脾以摄血；山茱萸、白芍养肝合营；煅龙牡、海螵蛸、棕榈炭、五倍子收涩止血；茜草活血祛瘀，使血止而无留瘀之弊［1］。

1.2 收涩为主 陈潮祖认为，冲任不固，以致经血暴下，法宜固冲止血。故方用萸肉固精敛气，补其冲任之虚；海螵蛸、茜草根、棕皮炭、五倍子止敛固涩，止其经血暴下。因兼气不摄血，故用白术补气健脾，黄芪益气升举，使其气能摄血；因兼肝不藏血，故用白芍柔肝，龙牡敛肝，使其肝能藏血；合而成方，共呈固冲止血功效，益气摄血，柔肝敛肝为辅，用药不偏寒热，全从固涩着手，是一个较为典型的收敛止血的方剂［2］。

1.3 补肝肾固冲脉 李庆业认为，山茱萸甘酸温，入肝、肾，具有收敛止血，补益肝肾之功，冲脉不固，每与肝肾不足有关，故选山茱萸与咸涩微温入肝、肾经，善于收敛止血的海螵蛸相配，针对主证，为方中主药。黄芪甘、微温，补气升阳；白术苦，甘温，益气健脾，两药相配，益气健脾以摄血，加强主药作用，为辅药。煅龙骨、煅牡蛎、五倍子、棕榈炭，均能收敛固涩以止血，龙骨、牡蛎兼能安神；茜草去瘀止血，使止血而不留瘀，共为佐药［3］。

以上3位名家，代表了几种主流观点，其中冉老认为固冲汤以补中气、健脾摄血为主，合以养肝、涩血；陈老则认为全方以收涩药为主，辅以补气固精之品，奏收敛止血之功；李庆业则认为全方以补肝肾固冲脉为主，辅以益气、收涩之品。各家观点主次分明，泾渭有别，加减用之临床，亦各有所长，要更进一步解析固冲汤，不妨跟随笔者的脚步，深入探寻一番。

2 源流析微

2.1 拟固冲汤初衷在肾，固冲实为补肾 张氏自序《医学衷中参西录》言：“《本经》与《内经》，诒之开天辟地之圣神，为医学之鼻祖，实即为医学之渊海也。”《素问·上古天真论》载：“太冲脉盛，月事以时下，固有子。”张氏细研经典，受其启发，在温冲汤条文下有言：“女子不育，多责之冲脉。郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿盛者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏盛者调剂之。”（《医学衷中参西录》上册）并由此确立了治冲的一整套方法，拟定了固冲汤、温冲汤、理冲汤等方，固冲汤作为张氏治冲的名方，要细究张氏拟此方的初衷，且看张氏“论血崩治法”：“女子血崩，因肾脏气化不固，而冲任滑脱也，曾拟固冲汤，脉象热者加大生地一两。”（《医学衷中参西录》中册）由此观之，张氏拟固冲汤初衷在肾，固冲实为补肾，而不在补脾肺之气，亦不在治收涩之标。

2.2 原主治猝然血崩或崩漏延绵，今已不同 查《医学衷中参西录》固冲汤医案6则，张锡纯经治1例，其长子荫潮经治2例，他医经治3例。临床所见：或为陡然下血，两日不止，昏聩不已，周身皆凉，脉微弱而迟；或为半日之间，气息奄奄，不醒人事；或为小产之后血不止，绵延月余；或为月经过期不止，脉微细无力；或妊娠流产旬日，忽下血甚多，脉小无力。归纳以上诸证，可见本方主治之崩漏，当为猝然血崩或崩漏延绵，兼见头晕，肢冷，气短，神疲等虚象，脉则以细弱无力为主。综观诸案，均属一定程度的急症、危症。而今此类情况，求之中医者实为少数。今以固冲汤为主方，临床取其效者，多为功能性子宫出血、遗精、尿血等证属肾虚不固，或兼见脾虚，多见舌淡脉弱，而实邪不显著。在此类情况下，加减用之，疗效可观，从临床实际看，固冲亦是补肾。

3 略陈管见

3.1 治标 从治标的层面看，冲脉不固而至猝然血崩或漏下绵延不已，气已随血脱，见气血阴阳虚极，法当急以龙骨，牡蛎煅用，“收涩之力较大，欲借之以收一时之功”（《医学衷中参西录》上册）。配以棕榈炭、五倍子收敛止血，海螵蛸、茜草化瘀止血；生白芍酸收益肝肾，养血敛阴，黄芪、白术甘温补气，资助后天，脾气健运则统摄有权，上诸药合用，以治其标。

3.2 治本 从治本的层面看：既以冲脉滑脱不固为本，法当何如？八脉隶属肝肾，冲为血海，方中唯山茱萸一味最为精妙，《本草新编》载：“山茱萸补肾水，而性兼涩，一物二用而成功也。”山茱萸性酸甘而温，即可补益肝肾，又可收敛涩血，用之治冲脉可谓标本兼顾。

对于类似“以味补肾”“补肾而固奇经”的要义，也可参考《临证指南医案·虚劳》治某姓案：“少壮形身憔悴，身体前后牵擎不舒，此奇经脉海乏气，少阴肾病何疑？”药用“枸杞、苁蓉、牛膝、沙苑、当归、茯苓”，此即以治肾而治奇经之例。此处观之，叶、张二氏有异曲同工之妙，这值得我们思考和借鉴。

4 验案举隅

（1）张某，女，34岁，2013年4月3日初诊，诉月经周期正常，经行约十日方止，经量偏多，色淡、见少量血块，平素腰膝酸软无力，头晕目花，纳差，寐尚可，大便时溏时干，脉细弱，舌边红苔薄。证属肝肾不足，冲脉不固，兼有脾虚，拟补肾固冲，收涩健脾。处方：山茱萸24g，熟地40g，炒杜仲12g，黄芪15g，党参12，白术15g，陈皮12g，佛手花12g，海螵蛸12g，茜草9g，锻龙牡各30g，砂仁6g，7剂。二诊：4月11日，头晕目花改善，脉细数，舌红少苔，诉月经将于4月16日前后至，处方：原方加麦冬12g，太子参15g，三剂，嘱服尽药待月经来后再诊。三诊：4月19日，诉月经如期已至三日，量稍减，色淡，腰酸楚，纳可，二便正常，脉细弱，舌红苔薄。处方：原方山茱萸增至30g，加五倍子6g，棕榈炭 12g，侧柏炭 12g，升麻 6g，柴胡 6g，7 剂。四诊：4月27日，诉月经至第7天已净，腰膝酸软改善，舌淡太薄，脉细。处方：祛五倍子、棕榈炭、侧柏炭、加焦六曲12g，木香6g，7剂。回访月经已近常人，唯偶见腰酸、胁胀，治以舒肝滋肾健脾法收功。

按语：患者年龄34岁，已育一子，各项妇科检查均无异常，病属崩漏，辨为肾虚，冲脉不固，由于肾失封藏，冲脉滑脱，故治之始终以固肾为主，辅以建中滋后天，同时，急则治标，诊其苔薄脉弱，无邪实之扰，故漏下时多用固涩之品，以收涩止血。如此反复调养数月，患者崩止经调，精神气色渐佳，饮食改善，逐渐康复。

（2）朱某，男，29岁，2013年6月12日初诊，诉反复遗精，三五日一次，已有一年之余，曾多方求治，效果不佳，诉平素腰易酸楚，乏力，视力下降，有脱发，小便清长，大便时溏，怕冷不明显，舌形偏瘦，质红苔薄，脉寸关浮尺脉弱，辨为肾虚不固，拟固肾涩精，处方：山茱萸30g，五味子6g，山药12g，海螵蛸12g，莲须12g，金樱子9g，沙苑子9g，五倍子 6g，黄芪 18g，白术 15g，太子参 15g，麦冬10g，柴胡10g，桂枝12g，白芍12g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炒谷芽12g，7剂。二诊：6月23日，服药后遗精已止，唯前日熬夜工作后，遗精复发，诉视力有改善，纳可，唯睡眠欠佳，苔薄黄。处方：加远志6g，石菖蒲12g，炒栆仁12g，7剂。三诊：7月3日，遗精未复发，腰酸楚感减少，睡眠有所改善，但仍有多梦易醒，纳尚可，处方：加磁石45g，灯心草2g，焦六曲12g，7剂。

按语：患者青年男性，从事科研工作，思虑甚，精神压力较大，反复遗精已有年余，四诊合参，辨为肾虚不固，治以山茱萸、山药固肾补虚为主，臣以大队收涩之品止遗缓其标，佐以仲景柴胡加龙骨牡蛎汤，通阳固阴安肾宁心，初诊见舌红，知其日久肾虚极至相火不敛，心肾不交，为虚火，当给太子参、麦冬稍佐养之，不必更进知、柏之属。此患者前后调理半年余，现已如常人，此案可谓用方不执方，而本于其方也。

（3）周某，男，6岁，2014年4月22日初诊，外院确诊为“慢性肾炎”，已住院治疗月余，仍见“镜检红细胞（+++），尿蛋白（+）”，无其他明显不适，彩超双肾、输尿管、膀胱“未见明显异常”，测血压115/65mm Hg，舌质淡，苔薄，脉滑。辨为肾气未充，拟固肾摄冲，处方：固冲汤原方加白茅根10g，大蓟10g，小蓟10g，炒谷芽12g，7剂。二诊：镜检红细胞（+），尿蛋白（+），舌淡苔薄，处方：生黄芪增至30g，加山药12g，鸡血藤12g，樬木30g，焦六曲12g，七剂。三诊：镜检红细胞（-），尿蛋白（±），舌淡苔薄，处方同前。

按语：此例患儿查无器质性病变，不偏寒热，舌脉如常，故以固肾摄血之固冲汤加减治疗，果然灵验。

5 结语

经言：“精不足者，补之以味。”山茱萸不仅味酸，且性涩，微温，其功用正如《药性论》所言“止月水不定”，实质是取其补肾固涩之功。又如《本草新编》：“山茱萸补肾水，而性兼涩，一物二用而成功也。”综上所述，山茱萸是“以味补肾”的代表药，疗效显著的固冲汤是“以味补肾”的代表方剂，他们的应用和相关思想，值得我们进一步深入探究。