浅谈桂枝功效发挥方向的影响因素

★ 周步高 刘妙华 刘馥春（1.江西中医药大学基础医学院 南昌 330004；.江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

桂枝是一种取材于樟科植物肉桂的中药，一般来讲，产于我国广西、广东等岭南地区的才称得上是地道桂枝。桂枝性温，味辛甘，具有发汗解表、调和营卫、温经活血、温经止痛、温阳化气、平冲降逆等功效。但其功效在不同的组方中侧重不同，笔者拟从配伍环境、方中药量比例、炮制方法等三个方面进行简要阐释，旨在探讨影响和控制桂枝在不同的组方发挥功效方向的主要因素。

1 配伍环境不同

1.1 发汗解表 麻黄与桂枝相配伍是一种常用于发汗解表的基本结构，常用于外感风寒表实证。此证由腠理郁闭寒邪在里所致，即风寒之邪利用自身开泄、收敛之性客于人体肌肤并将自己反锁在里。麻桂相须为用，共同发挥开腠发汗、解肌发表的功效。皮毛由肺所主，麻黄入于肺经，主开皮表之腠理，负责打开第一道门；而桂枝则主要作用于肌层以打开肌层之门，即第二道门，并鼓舞阳气蒸发人体阴液，以汗为载体，将风寒之邪从内到外依次通过肌肉、皮毛腠理、腠孔驱逐于外。故当麻黄桂枝相须为用时，能使解肌与开腠同时进行以增强发汗之力。因此，仲景经方用麻黄于发汗解表时，常投以桂枝以增强发汗之力，如麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤等。罗佳波等［1］研究也发现麻黄汤成分中的发汗能力麻黄+桂枝组发汗作用最强，强弱顺序依次为：麻黄+桂枝组＞全方组＞麻黄组＞桂枝组＞杏仁组、甘草组、空白对照组。应克伟［2］用麻黄汤加减方治疗小儿风寒型外感发热，总体有效率高于对照组（P＜0.05）。因此，若需将桂枝的功效方向侧重于辛温发汗解表，则需与麻黄相配。

1.2 调和营卫 桂枝与芍药相配是一种用于调和营卫的有名药对。经典代表方如桂枝汤，桂枝汤证是由于卫阳忙于与外邪抗争而无暇顾及营阴所致的营卫不和证。方中桂枝味辛、甘而性温，主要负责赴前线增援卫阳、助卫阳解肌散寒而驱邪于外，走于卫分；而白芍味酸性微寒，主要负责后勤，以补外泄之阴，益阴而和营，走于营分。两者等份配伍，散收有度，通卫分之阳而不伤营分之阴，营阴调和而不拖卫阳之腿；开合有度，使汗出有度，护阴而不留寇，集养阴、解表于一体，是常用于调营卫和阴阳的经典药对［3］。李宝玲［4］以桂枝汤为主方进行加减治疗营卫失和之长期自汗、中风后上半身自汗，患者均有所好转，其中，桂枝芍药调和营卫的功效功不可没。

1.3 温经活血 现代药理学研究表明，桂枝之所以具有活血的功效，可能与其能抗血小板聚集、舒张血管、促血管生成、降血脂、改善微循环、抗氧化等有关［5］。当桂枝与桃仁、丹皮、赤芍等活血化瘀之药同用时，最能体现桂枝温通血行的功效。以桃核承气汤为例，其证主要由于血热互结于下焦所致。方中桂枝辛能行血，与桃仁共为君药，共奏破血行瘀之功，且本方有大黄、芒硝等大寒之品，而寒有凝血之性，故正取桂枝辛温之性，以行血防瘀［6］。梁铨［7］用桃核承气汤原方治于下焦蓄血证之月经不调1例，一剂之后患者失眠、烦躁等症便明显有所改善。因此，当桂枝用于温经活血时，常配伍活血化瘀之药。

1.4 温经止痛 桂枝和附子相配，是一种温经止痛的常见配伍方式。《伤寒论》第20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”该方投以辛温之桂枝作战于边境，透发肌理以驱逐袭表之风寒邪气；而辛热之附子则投于境内作战，温经复阳，散寒止痛，深剿藏匿于里之寒邪。两者里应外合使里外之寒一并驱除，能加强温经止痛之功，主治风寒兼阳虚证，常用于治疗外感风寒湿邪所致的关节疼痛，如甘草附子汤、桂枝去芍药加附子汤［6］。黄文政［8］治疗类风湿关节炎1例，中医辨证为寒湿久留、脾肾阳虚证，投以甘草附子汤，疗效显著。

1.5 温阳化气 当桂枝用于温阳化气时常与白术配伍，五苓散是其最经典的应用。五苓散所治之证是由膀胱气化不利或脾虚饮停所致，故桂枝与白术缺一不可。如《本经疏证》所谓：要之桂能降，术亦能降，特桂之降能使在下之水气化，术止能使在中之水气化，故五苓散之水上下兼阻，则不得不桂术并行。因此，五苓散中桂枝与白术的配伍，重在温阳化气以行水，不过稍借利水渗湿之势。陈明［9］也认为，五苓散之意在于通阳化气，曾治干燥综合征1例，正取五苓散温阳化气以散布津液之效。

1.6 平冲降逆 当桂枝用于平冲降逆时，常配伍茯苓。如茯苓桂枝白术甘草汤证是由伤寒误治施以吐下之法，损伤脾土，水失所掩而上犯于心胸所致。方中桂枝辛温以温阳化气，平冲降逆，行阴阳相克之道也；茯苓淡以渗湿，甘以入脾补土，行水来土掩之计也。两者相协以温化渗湿，令水饮之邪出之有路，以削其上逆之势，堪称经方中配伍颇为精妙的药对［3］。《金匮要略心典》载曰：“桂枝得茯苓则不发表而反行水。”因此，遣用桂枝以平逆水气，与茯苓相须相使是为必然。若取茯苓而舍桂枝，则不足以温阳化气，无以行津液；若取桂枝而舍茯苓，则不足以利水渗湿，又何异于螳臂当车乎？后世医家的诸多临床实践也表明桂枝-茯苓是通阳利水的至佳药对，二者俱投于方中，则脾阳、中土皆得运，脾健而湿亦除［10］。苓桂术甘汤加味曾用于治疗阳虚饮停之心悸1例，处方桂枝10g，茯苓20g，白术15g，瓜蒌10g，龙骨、牡蛎各15g，7剂量之后心悸、胸闷等症状明显好转［11］。

2 药量比例的不同

以桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤为例，这三个方剂在药物组成上毫无差异，均由桂枝、芍药、生姜、大枣及炙甘草等组成，而主治之证却不同，原因何在？仔细观察，以上三方唯一不同的就是方中桂枝和芍药这组药对的药量比例不同，这也恰恰说明通过控制桂枝与芍药的药量比例能发挥组方不同功效的关键之所在。当桂枝、芍药配伍比例为1∶1时，其功效主要集中于解肌发表、调和营卫，用于营卫失和证；当桂枝、芍药配伍比例调整为5∶3时，其功效方向则主要专注于温通心阳、平冲降逆，用于治疗心阳虚之奔豚；当桂枝、芍药配伍比例调整为1∶2时，其功效则主要表现为调和肝脾、缓急止痛，主治肝木乘脾之腹痛。桂芍药对不同药量配伍意义在傅杰等［12］的研究中有着更具体的分析，充分体现了药量比例的不同是影响桂枝在不同组方中发挥不同功效方向的关键因素之一。

3 炮制方法的不同

仲景条文中的桂枝虽有标注“去皮”，但古今医家对其见解不一。有的理解为去掉尖端皮骨嫩枝，有的认为是古书抄写之误所致，有的认为是去掉有毒的桂皮，还有的认为是去掉最外层栓皮，大多数医家持此观点［13］。此外，现代的桂枝并无皮可去，与东汉时期的桂枝有所不同［13］。有学者曾对广西等桂枝道地产地进行实地调研，当地也无去皮之说［14］。现代桂枝的常见炮制方法主要有生桂枝、炒桂枝、蜜炙桂枝三种。现代临床应用以生桂枝为主，在发汗解表、温经通脉等方面具有优势；经过蜜炙后的桂枝其辛通作用则减弱，在温中补虚，散寒止痛等方面具有优势；炒桂枝的目的则主要是为了便于储存，但由于是近现代才发展起来的一种炮制方式，故相关临床应用鲜有报道［15］。由于桂枝不同炮制品功效优势不同，故适合于不同寒证。生品主要用于外感风寒所致的表证或痹症，炒桂枝则主要用于虚寒证，蜜炙桂枝虽然也用于虚寒证，但主要用于脾胃虚寒证［16］。罗霄山等［15］对桂枝不同炮制品的温经通脉作用强度进行比较，结果发现以上三种炮制方法均能增强桂枝的抗血小板聚集作用，但炒桂枝组的作用强度不如其他两组，故炒桂枝组的抗血栓作用较弱。由于桂皮醛是桂枝的有效成分，易挥发，对温度敏感，而不同炮制方法的温度不同，故桂枝不同炮制品的活性成分含量一不样，其药理效应自然也不同［17］。因此，临床上应根据具体情况选择合适的炮制品。

4 结语

综上所述，桂枝在不同配伍环境中扮演的角色不同、方中药量比例的调整、炮制方法致使的有效成分含量变化，可使桂枝在组方中功效侧重不同，所发挥的功效方向也不同。可见不同的配伍环境、方中药量比例、炮制方法是桂枝功效发挥方向的关键影响因素。因此，在临床组方时需要对这几方面引起注意，桂枝一药多用，一方多用，其用量比例、配伍、炮制方法任一因素略有变化，则功效主治相去甚远。本文只是对桂枝功效发挥方向的影响因素作一简要分析，而对影响桂枝其他诸多功效发挥方向的其他因素，还有待进一步探究。