蔡圣朝治疗中风后抑郁经验*

★ 王明明 费爱华 傅裕 陶香（.滁州市中西医结合医院 安徽 滁州 39000；.安徽省针灸医院 合肥 3006）

蔡圣朝教授，博士生导师，江淮名医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医事业40余年，对中风后抑郁见解独到，学验俱丰。中风后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是多种精神症状和躯体症状的复杂情感障碍性疾病，以情绪低落、睡眠障碍、思维功能迟滞、活动力减退为主要特征。其发生率高达50%以上，是卒中后最常见的并发症之一［1］。PSD的发生严重影响脑卒中后的康复及预后，给众多家庭带来沉重的负担。及早正确治疗，最大程度改善患者生活质量，提高生活自理能力至关重要。蔡老在梅花针灸学派几代人的临症基础上结合自己的临床经验［2-3］，采用针灸结合放血疗法治疗PSD临床效果显著，具有重要现实意义。现将蔡教授治疗PSD的经验介绍如下。

1 病因病机

PSD属中医学“郁证”范畴，《杂病源流犀烛》记载：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁生焉”。《锦囊秘录》曰：“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳、四肢百骸之用”蔡老指出若脑主神明功能失常，脏腑阴阳失调，则情志失常、精神抑郁。并强调中风后患者情绪低落，耗伤心血，忧思伤脾，脾失健运，气血生化无源，心神失养、神无所依出现悲忧欲哭导致；心情不舒导致肝郁气滞，郁久化火上扰心神出现忧郁烦闷；当中风日久，脏腑功能失调，导致肾精亏虚，髓海失养，元神之府失于濡养，精神不振，发为郁证。“阳虚则清阳不升，浊阴不降，阳气虚衰，导致痰浊、血瘀等中风后病理产物上蒙清窍，气机逆乱，元神被扰，从而引发抑郁。中风时痰瘀痹阻督脉经络，可导致元神失养，则阴阳失衡，精神失控，易出现抑郁等症状。故PSD的发病与中风后脏腑的阴阳调和有关，情志内伤是中风后抑郁症之重要病因，脏腑虚衰为病理基础，气滞、痰瘀等气机逆乱是病理特点。其病因病机归纳于情志内伤，脏腑虚衰，督脉瘀阻导致气机郁滞于脑窍心神，而致精神异常。蔡老指出其病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，治疗上强调脏腑论治是治疗抑郁症的根本，调气解郁，通督利窍是关键。

2 特色疗法

2.1 针刺百会五针为主 取百会五针（百会、四神聪）、神门、内关。法操作方法：取卧位，腧穴局部常规消毒，百会、四神聪均以15度夹角向后平刺，沿头皮与颅骨骨膜间快速进针，达到腱膜下层，深度10～15mm寸，平补平泻以得气为度；神门直刺5～10mm施捻转泻法，内关直刺15～25mm施捻转泻法，其中，百会、四神聪均施快速捻转手法，频率180～240次/分，行针时间共约2min以加强刺激量。留针30min，每隔15min行针一次。每周6次。

2.2 放血疗法 手部井穴放血，选取少商、中冲、少冲、商阳、关冲、少泽。法操作方法：腧穴局部常规消毒，揉按所刺井穴，局部充血后，三菱针快速点刺，出血量以血液颜色变淡为度，右手交替放血，隔日1次，每周3次。背俞穴放血，取心俞、肝俞、脾俞、肾俞，腧穴局部常规消毒，于各穴位及周围1cm处，用菱针快速点刺3～5针，每穴点刺后随即于各穴位上拔罐，留罐15～20min，各穴位出血量约5～10mL。起罐后使用消毒纱布清除血液，消毒棉球擦净皮肤，嘱患者刺血处6h内误碰水。背俞穴刺络放血拔罐每周1次。

2.3 通脉温阳灸 是探究异与其他铺灸的一种灸法［4］。定位：督脉、膀胱经循行区域，涵盖膀胱经第一侧线、督脉、夹脊穴，从“大椎”至“腰俞”穴。操作：①用75%的酒精在上述范围内常规消毒，并将灸液和灸药均匀撒于所灸部位。②在将一层纱布（80cm×100cm）与自制灸盒（专利号：ZL201020259893.9）放置施灸处。把准备好的1.5kg的切好生姜粒（0.5cm×0.5cm×0.5cm）铺在灸盒内。③在生姜上放置提前捏好的锥形艾柱（直径2cm×高2.5cm）自上而下点燃。④采用大纸盒扣住铺灸部位并连接排烟系统。灸完第1壮后重复第3、4两步，共灸3壮，约2h，每周1次。

3 病案举例

患者，女，58岁，2016年10月28初诊。主诉：左侧肢体活动不利3月余，情绪低落5天。患者3月前无明显诱因突然晕倒，苏醒后遗留语言不利及左侧肢体麻木无力，在他院诊断为脑梗塞，接受治疗后状减轻出院。现肢体功能恢复良好，但不能完成精细动作。刻下：患者精神欠佳，喜怒无常，面部表情单一，失眠健忘，纳差便溏。舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱。神经系统检查：左侧病理征阳性，左侧上肢体肌力3级，下肢体肌力4级。汉密尔顿抑郁量（HAMD）量表（24项）评分26分，神经功能缺损量表评分20分，Barthel评分45分。诊断：①郁证；②中风后遗症。证型：心脾两虚型，治以益气健脾、养血安神兼通督利窍。蔡老给予针刺、放血结合通脉温阳就治疗，治疗3周后，患者肢体症状有所好转，精神状态明显改善，面部表情较前丰富。继续治疗2周后患者情绪基本正常，汉密尔顿抑郁量（HAMD）量表（24项）评分10分，神经功能缺损量表评分9分，Barthel评分64分。

按：患者因中风后思虑过度暗耗阴血，导致心血耗伤，脾气亏虚。当益气健脾、养血安神兼通督利窍。给予针就结合放血疗法。《难经·二十八难》曰：“病变在脑，首取督脉。”百会为百脉之会，属督脉，入络脑，针刺可调节神智，调整大脑神经功能，具有安神补脑、宁心调神之功，是治疗神志疾病要穴。四神聪为头部奇穴，针刺可宁心安神。该穴位于帽状腱膜，其下分布神经及血管吻合网，故针刺可改善脑血流量，调节大脑皮质功能，促进卒中恢复，改善抑郁状态；《针灸甲乙经》曰：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。”内关为络穴、八脉交会穴，通于阴维脉，可统调全身气血、宽胸解郁；神门为心经之腧穴、原穴，是心之经气所注之处，“心主神明”针刺神门具有补心气，养心血，散郁结，调节情志。两穴相配，共奏健脾安神治郁之功。诸穴相合，共达调和阴阳、健脑生髓、疏肝理脾、养心治郁之功。《难经·六十八难》曰：“井主心下满”心下满多位胸胁胀满，多疑善虑，急躁易怒，嗳气等证候，取井穴刺血能理气解郁。背俞穴是脏腑之气输注于腰背的腧穴，刺血拔罐可激发经气调整脏腑气血，调节脏腑功能。背俞穴位于膀胱经，该经从头巅顶入络脑，根据“经脉所过，主治所及”背俞穴可治疗脑窍病变［5］。卒中后抑郁病位在脑且病及心、肝、脾、肾，故取背俞穴进行刺血可达疏通血脉，散郁结，调节脏腑、调养脑神从而改善情志。通脉温阳灸具有施术独特，面积广，时间长，温通力强，效果显著等特点。该法采取艾灸结合药物作用于督脉、膀胱经，激发协调诸经，发挥经络内连脏腑，外络肢节，调整虚实之效，从而改善和调节气血在经络中的运行状态，能够升血中之气，通气中之滞，达到通督调神，温散寒邪，温通气血的作用。

4 体会

现代医学对PSD的发病机制尚不明确，其发病机制可能与大脑损害后神经生物学改变有关，病变损害5-羟色胺能和去甲肾上腺素能的神经通路，致使其含量降低导致抑郁［6］。目前对于PSD的治疗，西医主要用抗抑郁药，长期使用西药治疗会产生诸多副作用，且可能损害认知功能。现代研究表明，针刺通过刺激骨骼肌中的小神经纤维，激活神经营养通路，提有利于神经功能的恢复，释放更多5-HT在内的神经递质从而起到治疗作用［7］。放血疗法可快速改善抑郁患者血液流变学，对抑郁症起到治疗作用［8］。艾灸督脉可振奋一身之阳，调动机体内因，恢复五脏功能，使阳气强盛，五脏振奋，平衡阴阳，气血调和，经脉畅通。足太阳膀胱经所过之背俞穴可疏通调节膀胱经所过之处的经络气血［9］。通过对膀胱经、夹脊穴及督脉的作用，起到温经通络，益气通脑，活血化瘀等作用。蔡老采用针灸结合放血疗法治疗本病起到调整脏腑、理气解郁，通督调神。在治疗PSD方面优势突出且简便易行，具有简、便、廉、验的特点。