危及生命的颈动脉斑块

颈动脉斑块是威胁很多人生命的病变。它容易引发脑卒中，甚至会危及生命。本期《健康北京》就邀请来了两位医生：来自北京安贞医院综合超声科主任勇强和神经内科冯立群主任医师，和大家聊聊颈动脉斑块。

一次常规检查挽救了65岁的刘女士

2015年10月30日，65岁的刘文珍女士感觉头晕，并伴有肢体发麻等不适，就来到了大兴黄村医院内科门诊。当天，医院超声科的闫大夫给刘女士做了颈动脉彩超检查。做完超声检查，闫大夫提醒她要去上一级医院作进一步检查，因为她的左侧颈总动脉重度狭窄。为什么闫大夫会如此关注刘文珍的病情？

来自北京市大兴区黄村医院超声科的闫树云大夫回忆说：“当时，我发现她的左侧颈动脉已经接近闭塞了，直径狭窄率是83%，面积狭窄率是95%，情况很严重。我一再建议她去进一步检查，因为我们碰到的这种病人挺多的。你再着急，她却不拿这当回事。一是因为不懂病情，二是觉得自己没有什么症状。后来她走的时候我还一再劝她。像这种病情重的病人，我们都会留她的电话，随时保持联系。所以过了几天我就给她打了电话。她当时还在爬山，根本没有把病情放在心上。我觉得她运动量有点大，随时都有可能发生脑卒中的风险，就一再催促她去了北京安贞医院进行进一步检查。”

到了安贞医院后，综合超声科主任勇强为刘女士进行了检查，发现她是个症状型的缺血性脑血管疾病的患者。当时，病人只是把自己的头晕和不适认为是自己没有休息好或者疲劳。她觉得自己的身体挺好的。没有什么大问题。但实际上她是比较高风险的“大雨”型颈动脉斑块。她的颈动脉里已经只剩下一条小缝了，这个缝一旦要是堵死了，后果也是非常严重了。所以刘女士很幸运，在家门口就碰到了闫大夫这样负责任的医生。

勇强主任的团队根据现在的指南认为，刘女士可以选择CEA（预动脉内膜切除术）或者CAS（颈动脉支架植入术），因为她没有出现极重度危险情况，既不带馅儿，也没有长狗尾巴血栓，也没有长那种有很柔软脂核的斑块，昕以这两种方案都可以选择。最终刘女士选择了做颈动脉支架。到目前为止，她现在的情况非常良好，应该说及时的诊断和治疗为刘女士避免了一次中风的发生。

颈动脉治疗不是一劳永逸的

勇强主任介绍，像刘女士这样已经进行了治疗的患者其实并不能从此放松。因为术后六个月是再狭窄的高峰期。但是因为个体差异，并不能一概而论。所以就需要像闫大夫这样，在家门口就可以给病人做专业的检查和治疗。这也就是所谓的三级治疗。因为这样的病人没有必要再跑到三级医院再去复查，时间和精力上都很消耗。这样的基础检查在社区可以覆盖。如果闫大夫后期发现病人出现再狭窄，可以转到三级医院由专科医生进行进一步治疗。

有的人可能会有这样的疑问：医生说颈动脉斑块是一种年龄性疾病。但有些人会说，为什么我的年纪不大，但颈动脉斑块却比同龄人大出很多？

北京安贞医院神经内科的冯立群主任医师介绍说，斑块是由动脉粥样硬化引起的，这也是人老化的一个生理过程。上点年纪的人都有可能有颈动脉斑块，要治疗的主要是不稳固斑块或者叫易损斑块。颈动脉斑块和很多因素有关。年龄、疾病、高血压糖尿病等，以及不良的生活嗜好如吸烟酗酒吸毒熬夜等都有关系。如果是斑块太大，已经引起动脉狭窄，首先要控制各种危险因素，降低低密度脂蛋白胆固醇。根据病变程度和临床表现，选择抗栓、抗氧化等治疗。像刘女士后来做了介入治疗，但做了支架后也并不是一劳永逸了，特别是手术后的半年到一年，要采取强化他汀治疗，要把低密度脂蛋白降到1.8（毫摩尔每升）以下，还要做双抗，将阿司匹林等几种药联合起来用药，把血小板聚集给控制住。还要用一些保护血管内皮的药。这样就可以防止支架再狭窄。还是要治疗，但治疗强度会回归到正常的动脉粥样硬化的二级预防。

68岁的周先生怎样躲过“暴雨”

68岁的周先生有高血压、高血脂等慢性病。2016年8月底，他感觉很头晕，来到大兴区瀛海镇中心卫生院检查，超声检查后发现他的双侧颈动脉硬化伴斑块形成，右侧预内动脉可见低回声混斑，并且导致了右侧颈内动脉重度狭窄。卫生院的医生立刻与安贞医院进行了联系，并利用转诊的绿色通道转到了安贞医院。

来到医院后，勇强主任带领的团队为周先生做了检查。在瀛海医院进行检查的结果是属于大雨级别的斑块。但是来到在安贞医院检查后发现他的斑块其实属于暴雨级别，是重度狭窄，具备做手术的条件。此时，超声科医生为临床医生提供了一个重要信息：周先生还有形变斑。如果做支架的，风险会远比做开放式的CEA手术要高得多。所以，这名患者和临床医生采纳了超声检查的意见，决定采取CEA（颈动脉内膜切除术）的手术。手术中，周先生颈部的斑块被打开后出现了触目惊心的一幕，完全像奶黄包一样，有胶状物质流出。勇强主任感慨地说：“我觉得周先生要感谢瀛海医院的医生们。如果不是他们认真的态度，这个病人极有可能出现严重的并发症。而且对于他这样的形变斑，溶栓是无效的。斑块像奶黄包一样，里面装的东西很软，非常容易破损，更可怕的是有点破掉，溶栓药也发挥不了作用，患者的命运就是非死即残。”

不同的病情，排雷的方式不恰當

据冯立群主任介绍，她曾经接诊过一个病人，其实很早他就应该做CEA，由于他的肝功能不是很好，所以一直在给他做治疗。“我们当时想选择一个合适的时间，比如他临床有小卒中发作的时候。春节以后他就出现了小卒中发作，给我打电话，我就说你适合做CEA。但是他到了北京之后，又去了很多医院去咨询，咨询之后就被一家医院收治。第一天住院，第二天就做了支架手术，手术当晚，这个病人血压就升高到了200（毫米汞柱），并且有了卒中的表现。当天晚上的核磁结果是手术这一侧出现了大量小栓子，医学上也叫DWI（弥散加权成像）。这就是该做CEA手术的结果做了CAS。因为他两侧都有狭窄，重的这侧该做手术，但轻的这侧可以治疗观察。手术中导丝可能碰到了易损斑块，掉下来的部分到了对侧。”

冯立群教授介绍，颈动脉狭窄超过70%，或者有“形变斑”，即便是颈动脉狭窄在60%左右也要考虑提前介入。目前预动脉斑块有两种手术治疗方式，CEA和CAS，支架做得比内膜要多。两者之间没有显著的差异，唯一不同的是，CAS在手术后一年之内发生小卒中的可能性要比CEA高。

几种斑块要格外注意

勇强主任介绍，“暴雨级”斑块有几种：

水草状的血栓，就好像带个小尾巴在血液里漂着，掉下来的概率稍低。狗尾巴状的血栓很危险，血栓掉下来后，病人非死即残。口小肚子大的血栓，有个溃疡，里面有长了一个血栓，一旦脱落也是很危险的，水母斑（形变斑），最危险的。往往里面有馅儿，一旦出来就很危险，溶栓溶的是血栓，而这些馅儿根本溶不开。这样的病人一旦发病，非常危险。

冯立群大夫提醒，暴雨级的斑块需要用多种药物对它进行加固，避免它破裂之后，造成不可挽回的后果。首先要降低低密度脂蛋白，最好小于1.8（毫摩尔每升）以下。如果控制的不是太理想，至少也要小于2.0（毫摩尔每升）。其次要抗血小板治疗，首选阿司匹林，如果对该药物不耐受，也可以服用氯吡格雷。一旦发生了卒中或者小卒中，需要一段时间服用阿司匹林和氯吡格雷两种药物，最后就是用抗氧化应激药物。

本报记者周一根据BTV科教频道《健康北京》提供的资料编辑整理。该节目的播出时间为每天18：25BTV科教频道endprint