障碍性路径教学法在内科学教学应用的效果研究※

邹 迪 韩世伟 王贤雅

（1 长春中医药大学附属医院肾病科，吉林 长春 130021；2 长春中医药大学教务处，吉林 长春 130117；3 长春市人民医院肾内血液肿瘤科，吉林 长春 130000）

随着医学模式的转换，现代社会要求医学生具备更高的医学能力及综合素质，才能为社会提供全方位的医疗保健服务。内科学是使学生掌握内科常见病、多发病的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论和实践技能，涉及面广，整体性强，是学习和掌握其他临床学科的基础[1]。我校在内科学教学内容及教学方法上，仍然缺乏创新，学生对基本知识掌握尚可，但对操作技能的掌握仍然不能满足临床对医学生的要求，如何让临床医学生更好地掌握基本操作技能，培养临床思维，提高医学生解决实际问题的能力，是内科学教学的研究重点。结合临床教学实践及我校教学环境、学生基础情况，我创立了障碍性路径实践教学法，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以长春中医药大学2013级中医专业本科大三的医学生作为研究对象，共142人，其中男生68人，女生74人。

1.2 教学方法

1.2.1 课前准备

1.2.1.1 教师准备 教师需要在课前充分熟悉教材及教学大纲，选择病例，创设障碍，对授课内容进行充分准备。案例选择及创设障碍要精心、严谨。基本原则是结合临床内科常见病、多发病，紧密围绕教学大纲，注重基础知识、基本技能的渗透涵盖，突出重点、难点。这些病例现病史、主要症状要详细，症状应该和教材中本病主要症状基本符合，并删除一些次要症状，避免干扰学生的诊断。病例中辅助检查应具有决定疾病诊断的关键性指标。病例难度适中，太简单的病例是对课本的重复，不能引起学生的好奇心、创造欲；难度太高的病例，对于初步接触内科学的学生来说，错综复杂，难于诊断。

1.2.1.2 学生准备 课前提前布置选择的病种，并要求学生充分预习，让学生预习教材及相关参考书，同时在A+医学百科上预习相关内容等。学生如果对选择的病种不熟悉，就会在教学的师生互动中不知所措，只有对疾病基本理论有一定的了解，这样才能够更好地解决障碍。1.2.2实施过程

1.2.2.1 选择病种 从内科学的教学任务中随机抽取慢性肾小球肾炎、高血压病、慢性肾功能衰竭作为障碍性路径式教学课程。随机抽取冠心病、肾病综合征、尿路感染作为传统教学课程，作为对照。

1.2.2.2 选择病例在长春中医药大学附属医院肾内科、心内科2016年住院病例中，选择典型的高血压病、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭病例各3份，经过匿名处理，整理入院记录、病程、出院小结、理化检查结果，做出PPT。

1.2.2.3 设置障碍 通过让学生阅读匿名处理的慢性肾小球肾炎、高血压病、慢性肾功能衰竭的病例（每个病种3份病例），通过模拟临床情境，设置学习该疾病的路径，为学生设置层层障碍，让学生通过研究教材、查找参考书、回忆上课内容、上网查阅相关文献、小组讨论等方法，进行患者的诊断、治疗。想办法自己管理患者、解决问题。提高学生的临床思维能力，培养学生良好的沟通能力。培养学生自主学习的能力，使学生逐渐从“依赖”到“自主”，从“学会”到“会学”。

具体设置障碍如下：结合病例中主诉、现病史、现症，总结该疾病的症状，为障碍1；阅读病例中查体所见，总结该疾病的体征，为障碍2；阅读病例中理化检查，总结该疾病的理化检查特点，为障碍3，让学生分析进一步需要检查什么。让学生以小组讨论的形式，给出初步的诊断及诊断依据，为障碍4。让学生以小组讨论的形式，给出个体化治疗，为障碍5。每跨越一项障碍，将公布正确答案，让学生对照自己的答案是否正确。教师在跨越每个障碍时以及最终结束时都应该总结，并结合学生的答案提出正确答案及每个学生的不足有哪些，怎样才能更好地提高。

1.3 评价标准

1.3.1 平时考试试卷形式 对比学生在实施传统教学法和障碍性路径实践教学法后的成绩，考察的内容可以体现多学科交叉渗透，并注重理论知识和实践能力的结合，传统教学法及障碍性路径教学法各为3道简答题，分别占30分，考核结束后进行统计分析，对比2组成绩情况是否存在统计学差异。

1.3.2 教师评分 通过病例分析及小组讨论过程中学生的表现，由教师进行评分，对比学生在实施传统教学法和障碍性路径实践教学法后的现场表现，总分50分。

1.3.3 出勤率 分析传统教学法和障碍性路径教学法的出勤率，占20分。

1.3.4 问卷调查 分析学生对该课堂的反馈调查问卷，评估学生接受情况。

1.4 统计学方法 计量资料均以 （x±s）表示，对数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。各时相2组比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过表1可知，与应用传统教学法相比，应用障碍性路径教学法，学生理论考试、教师对学生实践能力的评价、学生的出勤率，都有明显的提高，差异有统计学意义 （P＜0.01）。

表1 应用传统教学法及障碍性路径教学法效果分析

通过表2可知，本门课程学生共142人，参与问卷调查人数109人，弃权33人，参加问卷调查的109人中有1位学生第6、第7问题弃权，大部分学生认为障碍性路径教学法较传统教学法明显改善，少部分学生认为没有变化或认为有反作用，提示学生对障碍性路径教学法反馈较好。

表2 应用障碍性路径教学法后的问卷调查 (%)

3 讨论

目前关于内科学教学的主要手段包括多媒体计算机辅助教学、以问题为基础的学习（PBL）、病例实践教学法、翻转课堂教学法、使用标准化病人，情景教学法等。多媒体计算机辅助教学已经广泛应用，虽然丰富多彩的PPT（包括图片、动画等）打破了以往只有黑板粉笔的呆板、僵化气氛，但仍然是老师讲、学生听的填鸭式教学方式。而PBL教学法注重理论，难免与临床实践脱离[2]。使用标准化病人或仿真标准化病人模型，因需要营造特定教学环境和购买模型，难免投入大量人力、物力，受到物质局限。通过临床教学实践和深入的思考，同时结合我校其他教师的教学经验[3-5]，结合我校教学环境及学生基础情况，创立了障碍性路径实践教学法。在教学中，围绕着选择的病种及设置的障碍，将典型病例引入课堂，突出重点、难点，引导学生小组讨论，互相协作，通过课堂互动，让学生作为教学活动的主角，培养学生的临床思维。这种教学方法取得了较好的效果，提高了学生的理论及实践能力，提高了出勤率，通过查阅各种资料，及协同合作，发现问题，解决问题，提高了实践能力，并重视团队精神和协作能力的培养，变被动学习为主动学习，促进师生关系和谐发展。

若要对障碍性路径教学法进行推广，仍需要解决很多问题，包括对教师的培训及病例选择、障碍设置等，需要投入更多的人力、财力。

（1）对教师的要求较高：病例的选择和编写要求较高，如何选择病例，设置科学、合理的障碍，激发学生积极性，决定了学习效果。对教师的自身素质及课前准备要求很高。（2）对学生的要求较高：需要学生课前积极预习相关病种，对学生的自主学习能力提出了较高的要求。（3）学习的系统性和覆盖面不足，鉴于课时有限，选取3个病种进行障碍性路径教学法，其他病种仍以传统教学为主，不能覆盖内科学的全部课程。且由于教师有限，不能覆盖更多专业的学生。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：1-5.

[2]Fan AP,Kosik RO,Tsai TC,et al.A snapshot of the status of problem-based learning(PBL)in Chinese medical schools[J].Med Teach,2014,36(7):615-620.

[3]房莉.高等中医院校西医内科学教学方法初探[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(14):49-50.

[4]王威，贺文静，吴秋成.高等中医院校西医临床情景教学的研究与实践[J].光明中医，2017，32(15):2277-2279.

[5]刘艳华，王玲，初洪波.辨证论治情景模拟在《中医内科学》实践教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（9）：22-24.