模拟教学在临床诊断学教学中的应用

毕 俭，李春艳，栾 永，卢书明，孟 华

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

临床诊断学是医学生由理论学习者转变为临床医生的重要桥梁，培养医学生的临床诊断思维、临床操作能力、理论联系实践、处理临床问题的能力是该学科教学的关键，通过科学的方法和严格的临床技能培训才能将医学生所学的医学书本知识转变为临床工作中的力量。随着医学院校招生规模不断扩大，临床见习、实习的医学生人数越来越多，导致临床教学资源短缺，每名医学生接触患者的机会减少。另外，随着生活质量与医疗水平的提高，患者自发病到就诊的时间间隔越来越短，疾病典型的临床症状和异常体征也越来越少，加之患者维权意识和自我保护意识的逐渐增强，愿意配合临床实践带教的患者人数更是远远少于实际所需数量。上述种种因素在一定程度上限制了医学生从理论学习向临床实践的过渡，因此，探求新的教学方法并提高临床实践教学质量是目前医学临床教学过程中亟待解决的问题，医学模拟教学这一教学方式的出现有效地解决了这个矛盾，并逐渐成为教学改革的焦点。

1 模拟教学

医学模拟教学是指利用模拟技术创设出模拟患者和临床场所来代替真实患者进行临床教学和实践的教学方法，是标准化病人、临床操作模型、典型病例诊治情景模仿的有机结合[1]。医学生先通过模拟情景的学习，体会临床工作的诊疗环境，与模拟患者进行有效沟通，然后再独立思考、诊断病情和对症处理模拟患者。这样教师就可以在对临床真实患者无伤害的情况下判定医学生诊断、治疗方案及操作的准确性，有真实感且不受时间限制[2]。因此，模拟教学有别于传统教学方式[3]，它侧重于医学生临床能力的培养，强调的是培养医学生的临床思维能力、实际动手能力、应急处理能力及团队协作、沟通能力。模拟教学要借助各种不同的医学模型，如示教模型、局部功能训练模型、计算机辅助训练模型、虚拟现实和触觉感知系统以及生理驱动型模拟系统。

2 医学模拟教学的优势

2.1 有利于维护患者的权益

医学生在还没有熟练掌握专业知识及操作技能的情况下，对患者进行诊治和操作会出现各种各样的错误，同时由于缺乏临床经验，在与患者交流的过程中会不经意间触碰到患者的隐私，从而给患者带来不同程度的生理上和心理上的伤害，甚至会影响患者的生命安全，增加医患矛盾。模拟教学通过利用标准化病人、临床操作模型等多种模拟系统，可以让医学生进行反复操作练习，纠正错误，同时也充分地维护了患者的安全与隐私，减少了医疗差错及医疗事故的发生。

2.2 训练的真实性、反复性

模拟教学系统所模拟的临床环境高度还原了真实的临床环境，医学生也宛如面对真实的患者，极大地拉近了教学与实践的距离。模拟教学具有可重复性，可以反复呈现所需的临床情景，供医学生练习，在反复练习中可提高医学生操作的熟练度，并能够及时改正暴露出来的一些错误行为。当然，模拟系统还需要不断改良、持续完善，让医学生越发地感到真实，以便在以后的临床实践中能做到淡定从容[4]。

2.3 教学质量的客观评估性

传统的医学教育模式在评估教学成果上具有强烈的主观色彩，在客观上又带有一定的随意性。而模拟教学课程附带评估标准，通常以核查清单方式规定必须完成的操作流程和规范，因此可排除客观因素对医学生临床思维、操作技能评估的影响，同时该评估简便、可回放、消耗成本低且时间选择灵活。

2.4 教学方式的多样性

传统的临床带教方式是带教教师在患者旁边询问病情或进行操作，医学生在一旁观摩学习，是单纯的教学与被教学模式。模拟教学有多种教学方式，医学生可角色替换，扮演患者、诊疗SP病人、诊疗模拟人等。要求医学生在有扎实理论基础、操作能力的情况下，学会与患者进行高效沟通，减少医患矛盾的产生。

3 模拟教学在临床诊断学教学中的应用

3.1 模拟教学在问诊教学中的应用

标准化病人（SP）也称模拟病人，指的是从事非医疗工作的正常人或轻症患者经过培训后能准确表现患者的临床症状、体征和（或）病史而接受临床检查者[5]。问诊模拟教学中带教教师先选择好病例，SP逼真地模拟临床情境，带教教师给医学生规范化地示范一次问诊过程，然后再选一名医学生代表对SP进行问诊练习，其他的学生旁听，一个病例问诊结束后再更换其他病例的SP让另一名医学生问诊，如此反复练习。通过应用SP的模拟问诊教学，一方面可以使医学生克服首次面对患者时的害羞和紧张不安的心理，帮助医学生逐步完成从医学生到医生的角色转换；另一方面通过SP的这种反复练习的问诊教学使医学生逐渐掌握问诊的基本内容、方法与技巧等，提高医学生的语言表达能力、医患沟通能力及逻辑思维能力。蓝文蕖等[6]将该校中西医结合专业574名医学生分成SP模拟教学组和传统教学组，采用两种不同的教学方法授课后，针对相关内容进行考核，并进行问卷调查，结果发现，SP模拟教学组操作考核成绩明显高于传统教学组。调查结果还显示，大多数医学生非常赞成将SP融入教学中。李继红等[7]将该校临床医学专业医学生293人作为研究对象（实验组145人、对照组148人），实验组以传统的教学为基础，同时增加SP教学方法，对照组单纯运用传统的教学方法，课程结束后进行问卷调查和成绩考核。结果发现：两组医学生理论考试平均分方面差异虽无统计学意义，但实验组的医学生在病史采集能力、医患沟通能力、职业素养能力、综合技能4个方面的考核成绩明显优于对照组，提示SP应用于临床诊断学课程教学中能明显提高该课程的教学质量，同时也可以缓解教学资源不足的矛盾。医学生通过反复SP的模拟训练，问诊能力显著提高。

3.2 模拟教学在临床诊断学基本技能教学中的应用

体格检查是医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法[8]。体格检查是每名医学生必须掌握的基本技能，因为医师一般通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊来了解患者的异常体征。在此阶段亦可借助医学模拟人系统及标准化病人对学员进行训练，使其更为高效地掌握相应的临床操作技能，其中SP以体格检查手法的训练和正常体征的观察为主，仿真模拟人以心肺听诊、腹部触诊等异常体征的观察及胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术等临床常用诊疗技术的操作练习为主，临床上各种异常心音、异常呼吸音以及肝脾肿大等病例都可以在相应的模拟人身上模拟出来，而且医学生可以在具有针对性的模拟人身上进行四大穿刺术、导尿术等操作训练，手法正确或者错误时，模拟人会给出相应的反应。Barsuk等[9]研究表明，虽然经过标准化的住院医师培训以及次数不多的腰穿操作，仍有超过一半的住院医师在寻找穿刺点以及抽取脑脊液方面存在着许多错误。腰穿的局部功能训练模型能够模拟人体的腰椎以及椎管的解剖结构，训练学员寻找穿刺点、穿刺手法、感受腰椎穿刺的落空感。医学模拟人系统在临床诊断学基本技能教学中给医学生提供反复强化操作训练的机会，更加安全有效地提高医学生的操作技能。

4 展望

模拟教学是我国医疗教学改革的一个重要方面，但其在我国刚刚起步，我们需构建并不断完善模拟教学理论体系，在一个模拟且安全的教学环境中锻炼医学生的操作能力、培养医学生的临床思维、提高医学生的人文素养，立足于我国医学教育的现状建立有中国医学教育特色的模拟教学。但也必须认识到，模拟教学只是一种教学手段，是临床实践的模拟，并不能完全代替床旁教学，如何在医学临床诊断学教学中完美地发挥模拟教学的作用并提高临床教学质量，仍有待于进一步研究。