2型糖尿病患者踝肱指数与脑梗死的相关性分析

　　　　　　　

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)大血管并发症的主要危险因素为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化侵及脑血管引起缺血或出血性脑血管病变，主要表现为脑梗死(cerebral infarction，CI)；侵及周围血管主要引起糖尿病下肢血管病变。目前，临床上脑梗死的评估多采用头颅计算机断层扫描(CT)或核磁共振(MRI)，糖尿病下肢血管病变的评估多采用血管彩超和踝肱指数(ankle brachial index, ABI)。近几年因为ABI操作容易、费用低廉、不需要专门的技术人员等特点，在国内外逐渐被广泛使用，美国糖尿病学会(American diabetes association，ADA)推荐用于糖尿病下肢血管病变的筛查[1]，美国心脏病学会(American heart association，AHA)推荐ABI≤0.9作为下肢周围血管病变的诊断标准，并且作为血管动脉粥样硬化以及预测心血管事件风险的标志物[2]。糖尿病合并CI以腔隙性脑梗死常见，早期临床症状并不明显，一般只有在临床表现较明显时才引起重视，往往错过了早期最佳干预时机。目前研究[3]认为，ABI≤0.9也可作为颅内动脉粥样硬化性脑梗死的预测指标，但此项指标在T2DM合并CI患者中的相关研究较少，本文旨在探讨ABI在T2DM合并CI患者中的应用价值和相关性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2017年1月在安徽医科大学第一附属医院内分泌科住院的T2DM患者358例，根据是否合并CI，分为T2DM组182例以及T2DM+CI组176例。糖尿病诊断：符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准，排除1型糖尿病和其他特殊类型糖尿病。糖尿病合并CI诊断：T2DM基础上既往有明确脑梗死病史，或头颅CT或MRI检查示梗死灶。

1.2研究方法

1.2.1临床资料采集回顾性分析患者入院时年龄、性别、糖尿病病程、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体质指数(body mass index，BMI)。其中，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2小时血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG)采用氧化酶法测定，空腹C肽(fasting C peptide，FCP)、餐后2小时C肽(2 hours postprandial C peptide，2 h PCP)采用化学发光法测定，糖化血红蛋白(hemalbumin，HbA1c)采用高压液相层析法测定，三酰甘油(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TCH)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)采用日本日立7600全自动生化仪测定。

1.2.2ABI测定由专人用Bidop ES-100V3双向多普勒探测仪(日本)进行ABI比值测定，分别测定患者右臂收缩压，右足踝胫后和足背收缩压较高者为右足踝收缩压；左臂收缩压，左足踝胫后和足背收缩压较高者为左足踝收缩压。右侧ABI：右足踝收缩压/左、右臂收缩压较高者；左侧ABI：左足踝收缩压/左、右臂收缩压较高者。两个数据较低者为总ABI。ABI>0.90为正常(A组)，0.71～0.90为轻度梗阻(B组)，0.41～0.70为中度梗阻，≤0.40为重度梗阻[2]。因两组患者中重度梗阻患者较少，将中度梗阻和重度梗阻患者合并为C组纳入研究。

2　结果

2.1两组患者一般临床资料比较与T2DM组相比，T2DM+CI组平均年龄较大，病程较长，收缩压较高，FBG较高，HbA1c较高，TG较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2两组患者ABI分级情况比较与T2DM组比较，T2DM+CI组ABI分级情况中，B组+C组所占百分比较高[(28.98+11.93)%vs(19.23+8.79)%，χ2=6.590，P<0.05]，详见表2。

表1两组患者一般临床资料比较

项目T2DM组T2DM+CI组t/Z值P值性别(男/女,例)182(107/75)176(119/57)2.9900.084年龄(岁)62.64±12.8265.40±11.312.8070.007病程(年)8(4,15)10(5,17)2.3580.016SBP(mmHg)130.38±15.48138.43±11.69*2.3090.028DBP(mmHg)77.42±10.8878.66±10.121.1060.357BMI(kg/m2)23.16±4.2123.63±5.131.3170.272FBG(mmol/L)7.61±3.458.32±3.571.9830.0412hPBG(mmol/L)15.47±4.6316.22±3.891.2990.307FCP(nmol/L)0.73±0.330.69±0.420.6520.4782hPCP(nmol/L)1.81±0.731.64±0.780.7320.416HbA1C(%)8.31±1.599.44±2.142.7280.008TG(mmol/L)1.74±1.461.86±1.312.2020.034TCH(mmol/L)4.84±1.324.66±1.411.6610.089HDL-C(mmol/L)1.19±0.431.14±0.420.8470.363LDL-C(mmol/L)2.72±1.162.88±1.271.8830.076

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压，BMI为体质量指数，FBG为空腹血糖，2hPBG为餐后2小时血糖，FCP为空腹C肽，2hPCP为餐后2小时C肽，HbA1c为糖化血蛋白，TG为三酰甘油，TCH为总胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

表2两组患者ABI分级情况比较[例(%)]

组别A组B组C组T2DM组131(71.98)35(19.23)16(8.79)T2DM+CI组104(59.09)51(28.98)21(11.93)

注：A组为ABI>0.90，B组为ABI 0.71～0.90，C组为≤0.70

2.3ABI的相关因素分析Pearson相关分析结果显示，年龄、糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c与ABI呈负相关(r值分别为-0.230、-0.152、-0.108、-0.120、-0.143，P均<0.05)，而DBP、BMI、2hPBG、FCP、2hPBG、TG、TCH、HDL-C、LDL-C与ABI无相关性(P均>0.05)。以ABI为应变量，其它因素为自变量，多元线性回归分析显示，年龄、糖尿病病程、SBP是ABI的独立相关因素。详见表3。

2.4ABI分级与脑梗死的患病风险以是否有脑梗死为因变量，logistic回归分析结果显示，与正常ABI患者(赋值0)相比，轻度梗阻患者(赋值1)[(OR:1.34，95%CI:(1.04～3.20),P<0.05 ]、中-重度梗阻患者(赋值2)[(OR:2.23，95%CI:(1.62～3.78),P<0.05]脑梗死的患病风险均增加，差异均有统计学意义。

表3ABI相关因素多元线性回归分析结果

项目回归系数偏回归系数SE值t值P值年龄(岁)-0.003-0.1870.001-5.1200.002糖尿病病程(年)-0.182-0.0000.000-3.1700.018SBP(mmHg)-0.113-0.0870.026-2.7700.005

3　讨论

动脉粥样硬化是T2DM大血管并发症的主要危险因素，下肢动脉粥样硬化斑块的形成与心脑血管疾病的发病有共同的病理生理机制，随着下肢动脉粥样硬化程度的加重甚至狭窄，冠心病和脑梗死的风险逐渐增加。本研究结果显示，T2DM患者ABI与年龄、糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c呈负相关，并且年龄、糖尿病病程和SBP是ABI的独立相关因素，相关研究结果一致[4]。在非糖尿病人群，ABI降低与CI的风险是否增加存在争议。一项为期5年的开放、前瞻性、非干预、队列研究[5]表明，低ABI的周围血管疾病患者缺血性脑梗死的风险比为1.7(95%可信区间1.2～2.5)，提示低ABI可以增加CI的发病风险。但另一项研究[6]表明，与正常ABI患者相比，ABI<0.8的患者发生中风的风险并没有增加(P=0.06)。本研究结果显示，与正常ABI患者相比，ABI降低的T2DM患者CI风险增加(P<0.05)。在糖尿病大血管并发症各种致病危险因素的交互作用中，糖尿病本身也是CI的危险因素，仅糖尿病就可使缺血性脑梗死的风险增加1.56倍[7]。即使校正了SBP、LDL-C、HDL-C、吸烟、eGFR、糖尿病病程和冠心病病史等心血管疾病危险因素，在T2DM患者中，低ABI(ABI<0.9)和高ABI(ABI≥1.3)均明显增加了脑梗死的患病风险[8]。但是本研究是单中心住院患者的横断面调查，部分T2DM患者合并脑梗死是根据其提供的病史，这样可能降低了CI患者的患病率，并且血脂因素中的TCH、HDL-C、LDL-C未发现与CI和ABI明显相关，可能与本组患者大多已经服用他汀类调脂药物等因素有关。因此，需进一步的多中心前瞻性研究，以明确ABI降低的T2DM患者发生CI的风险是否增加。

综上所述，T2DM患者ABI降低与年龄增长、糖尿病病程以及SBP增加有关，ABI降低是预测糖尿病合并CI风险的一项有价值的指标。

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