超声引导下肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞在老年上肢手术患者中的应用效果

　

臂丛神经阻滞是肩部和手臂区域手术常用的麻醉方法，传统的定位方法以体表定位后盲探寻找触电样异感，较难精确定位且增加患者痛苦，严重者可能会造成麻醉药物误入血管、神经损伤等并发症[1]。近年来，超声引导下行臂丛神经阻滞因操作时无需寻找异感，穿刺精度高，且效果理想，在临床得到推广和应用[2]。资料[3]显示，超声引导下复合入路臂丛神经阻滞可以达到较好的效果。为此，本研究通过比较超声引导与盲探定位方法行肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞在老年患者手术中的麻醉效果，探讨超声引导下肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞的应用价值，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2017年1月铜陵市人民医院收治的60例拟行上肢手术的老年患者为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例，观察组患者采用超声下引导肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞阻滞，对照组采用盲探肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞阻滞。观察组男性19例，女性11例；对照组男性17例，女性13例。两组患者美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级(Ⅰ～Ⅱ级)、手术部位(肩部/手臂区域)、体质指数(body mass index，BMI)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。纳入标准：患者年龄60～85岁，体质量45～78 kg，患者颈部皆发育良好，呼吸功能正常，凝血功能良好。排除标准：患者上肢神经系统无特殊病变，无斜颈，既往未出现麻醉药物的不良反应以及过敏现象。所有患者知情同意。

表1两组患者一般情况比较

组别例数(例)ASA(Ⅰ/Ⅱ,例)性别(男/女,例)年龄(岁)BMI(kg/m2)手术部位(肩部/手臂区域,例)观察组3013/1719/1171.32±3.7824.47±1.4017/13对照组3016/1417/1372.51±2.5325.10±1.8919/11χ2/t值0.6010.2781.4451.3920.278P值0.4380.5980.1550.1690.598

注：ASA为美国麻醉评分级，BMI为体质指数

1.2麻醉方法患者入室后给予1 mg咪达唑仑镇静，保持仰卧位姿势，头偏向对侧，肩膀放松，手臂自然放置在身体一侧。操作者站在患侧。观察组采用Sonosite便携式超声系统对患者颈部臂丛神经进行扫描，选用6～12 Hz高频线阵探头，先放置在颈部正中，观察到甲状腺，探头向外侧移动，显示颈内静脉、颈总动脉。在前斜角肌和中斜角肌的中间确定低回声圆形或椭圆形的臂丛神经上、中2个干，轻轻移动超声探头，保证臂丛神经2个干的影像位于超声图像的中央，将延长管与注射器相互连接，穿刺针从超声探头外侧端进针，利用平面内技术，保持针干与探头平行。在超声图像的显示下调节进针的深度以及角度(见图1)，从臂丛的中干缓慢贴近臂丛神经，回抽确认无血后注入0.375%的罗哌卡因10 mL[4-5]，通过超声可观察到局麻药扩散至臂丛周围(见图2)。退针后向锁骨方向移动探头，在锁骨上凹位置观察到蜂窝状低回声即为臂丛神经，以及锁骨下动脉、胸膜顶、肋骨等结构(见图3)。穿刺针从超声探头外侧端进针，利用平面内技术，在超声引导下到达锁骨下动脉后上方臂丛周围，回抽无血后再注入0.375%罗哌卡因10 mL。超声显示局麻药包绕在臂丛神经周围(见图4)。对照组根据解剖定位，在前斜角肌与中斜角肌之间进针，盲探于肌间沟，至患者诉有异感，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因10 mL，退针后在锁骨中点上约1 cm处用穿刺针向后、内、下方向进针寻找第一肋骨，进针1～3 cm可刺中该肋，沿肋骨扇形注入0.375%罗哌卡因10 mL。术中对于镇痛效果不全患者静脉滴注地佐辛5～10 mg和/或舒芬太尼5 μg；对疼痛明显不能耐受手术者改为喉罩置入全麻。

图1肌间沟入路(穿刺前)

图2肌间沟入路(穿刺中)

图3锁骨上入路(穿刺前)

图4锁骨上入路(穿刺中)

1.3观察指标及判定标准观察两组患者术中的阻滞效果、阻滞起效时间、阻滞完善时间、阻滞完善率及不良反应发生率。①阻滞效果按疼痛3个等级[6]分为：优，患者仅轻微疼痛或无痛，可忍受，无需再使用止痛药物或仅需要追加少量的地佐辛≤5 mg，生命体征平稳；良，患者仍感觉有一定疼痛，需要追加地佐辛5 mg，甚至需再追加舒芬太尼≤5 μg，生命体征基本平稳；差，患者精神烦躁不安，能感到异常明显的疼痛，追加地佐辛>10 mg，并在密切观测呼吸状态的情况下酌情增用舒芬太尼(>5 μg)，生命体征波动明显，并改为全麻。②阻滞起效时间：即注射完局麻药之后患者的疼痛感开始减退的时间。③阻滞完善时间：即注射完局麻药之后患者不再有疼痛和其他感觉的时间。在药物注射完毕后，通过针刺监测各神经分支支配的区域，时间间隔为3 min。监测部位(各神经分支的支配区域)：前臂内侧区域为前臂内侧皮神经支配的区域，第1掌骨基底部为肌皮神经支配的区域，小鱼际是尺神经的支配区域，正中神经支配第2、3掌骨掌面皮肤，桡神经则支配掌面虎口区域[7]。④阻滞完善率：达到阻滞完善的患者的比例(阻滞完善率=阻滞完善例数/总例数×100%)。⑤不良反应：包括局麻药中毒、误入血管、气胸和霍纳综合征。

2　结果

2.1两组患者术中阻滞效果比较观察组术中阻滞优良率为96.67%，高于对照组的76.67%，差异有统计学意义(P<0.05)；术中观察组使用镇痛药物的例数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2两组患者臂丛各神经分支阻滞起效时间、阻滞完善时间及阻滞完善率比较观察组患者臂丛各神经分支阻滞起效时间、阻滞完善时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且臂丛各神经分支阻滞完善率高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2两组患者术中麻醉效果比较

组别例数优(例)良(例)差(例)优良率(%)术中使用地佐辛(例)术中使用舒芬太尼(例)观察组30236196.67176对照组30149776.672815χ2值5.19210.7565.934P值0.0230.0010.015

表3　两组患者各神经分支阻滞起效时间、阻滞完善时间及阻滞完善率比较

2.3两组患者阻滞并发症发生率比较观察组发生误刺血管1例，并发症发生率为3.33%，对照组发生误刺血管3例、气胸1例、霍纳综合征2例，并发症发生率为20.00%，观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=2.588，P=0.108)。

3　讨论

老年患者由于器官和系统的老化退变，其麻醉耐受能力下降，同时由于老年患者肌肉萎缩和脂肪成分的相对增加[8-9]，使得麻醉医师对其颈部解剖结构的把握更加困难，因此，传统的臂丛神经阻滞方法效果不佳。借助超声实时引导臂丛神经阻滞，可清晰看到颈部血管、肌肉和臂丛神经和胸膜顶的影像及穿刺过程中针体和针尖的显影，能观察到局麻药的注射过程及扩散范围，从而保证了穿刺的准确性[10-12]，使麻醉药物能充分地浸润神经，并缩短药物起效时间[13]，保障了老年患者的安全。

本组资料显示，观察组在麻醉效果、阻滞神经的起效时间，阻滞完善时间及阻滞完善率方面均优于对照组(P<0.05),与魏海翔、刘溪等[14-16]研究一致。这是由于臂丛神经有众多的脂肪、筋膜组织分布在周围，尤其是老年患者。从解剖学角度分析，这些筋膜、脂肪组织可以起到延缓麻醉药物向周围扩散的效果[17]。同时，观察组在术中使用地佐辛和舒芬太尼例数低于对照组(P<0.05)，表明超声引导下肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞效果良好。此外，观察组与对照组麻醉不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明超声引导下肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞在老年上肢手术的应用并未增加不良反应的发生率。本研究中，观察组有一例穿刺针误刺到血管，经了解与操作者经验不足有关。因此，建议超声引导穿刺过程中一定要实时观察到针尖的位置和走向[18]。

综上所述，超声引导下肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞在老年上肢手术应用安全、有效，值得临床推广应用。

[1]王韦玮，王春峰. 右美托咪定对超声引导下臂丛神经阻滞的辅助镇静效果[J].安徽医学，2016，37(11):1384-1387.

[2]栗付民，徐炳欣，赵艳，等. 超声引导在臂丛神经阻滞中的临床应用[J].中国临床研究，2016，8(29)：1093-1095.

[3]文四成，陈潜沛，邓蕊，等. 超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].广东医学，2014, 35(3)：398-400.

[4]刘义山，杜建龙，黄修鸿. 不同浓度罗哌卡因在老年患者超声引导下臂丛神经阻滞中的有效性对照研究[J].重庆医学，2016，45(1)：53-55.

[5]孙玥. 超声引导下不同浓度罗哌卡因对老年患者臂丛神经的阻滞效果[J].中国老年学杂志，2014，34(2)：932-934.

[6]鹿莉莉. 超声引导锁骨上臂丛神经阻滞在老年上肢手术中的应用[J].内蒙古医学杂志，2015，47(12)：1507-1508.

[7]蒋京京，何星颖，石学银，等. 超声引导锁骨上入路臂丛神经阻滞的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2012，28(4)：381-383.

[8]黄宏兴，吴青，李跃华，等. 肌肉、骨骼与骨质疏松专家共识[J].中国骨质疏松杂志，2016，22(10)：1221-1236.

[9]亢忠杰. 超声引导下老年肌间沟臂丛神经阻滞效果分析[J].新疆医学，2013，43(3)：70-71.

[10]金小平，万磊，丁冠男.不同浓度罗哌卡因对超声引导腋路臂丛神经阻滞效果的影响[J].临床和实验医学杂志，2014，15(13)：1292-1293.

[11]邓小明，姚尚龙，于布为，等. 现代麻醉学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2014：1139-1143.

[12]卢承志，田友芳，姚猛飞. 超声引导下老年患者肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的临床观察[J].临床军医杂志，2014，42(11)：1159-1161.

[13]顾晨桃，王爱忠，单宇，等. 超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度[J].中华麻醉学杂志，2011，31(2)：217-219.

[14]魏海翔. 超声引导定位与传统解剖定位行臂丛神经阻滞的麻醉效果对比分析[J].中外医疗，2017，18(36)：188-190.

[15]刘溪，王爱忠，赵达强，等. 超声引导下完全上肢神经阻滞臂丛神经入路的临床研究[J].上海医学，2014，6(37)：469-473，547.

[16]熊显良，黄咏梅，陈东，等. 超声引导肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞的麻醉效果比较[J].实用医院临床杂志，2016，13(2)：105-107.

[17]赖振汉，杨舒萍，陈红，等. 超声引导肌间沟臂丛神经两点阻滞的临床应用[J].中国超声医学杂志，2014，30(9)：820-823.

[18]肖春龙，张应平. 超声引导定位与传统解剖定位行臂丛联合颈丛神经阻滞的麻醉效果对比[J].临床医学研究与实践，2016，21(1)：46-47.