医保费用定额结算干预对临床合理用药的影响

　　　　

我国现阶段医疗保险支付模式主要采用医保定额结算患者住院费用[1]。医保费用定额结算是根据统一的疾病诊断分类，科学的制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保部门按照该标准和出院人次向定点医疗机构结算补偿费用[2]。2016年1月我院开始实施了医保费用定额结算模式, 在该模式实施之前住院患者的药品费用、药占比等指标一直居高不下，为了探求医保费用定额结算模式和临床合理用药间的效果变化，笔者抽取了西安交通大学第一附属医院病例数较多的子宫平滑肌瘤、腹股沟疝、胆囊炎择期手术3个病种1 200份资料，通过评价合理用药的指标来分析严格实施医保费用定额结算前后各病种临床用药情况，为提高医疗保障效率和管理效能提供参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料通过住院患者病案首页筛选出2015年7～12月子宫平滑肌瘤、腹股沟疝及胆囊炎择期手术病例各200例为非定额组，同法抽取2016年1～6月子宫平滑肌瘤、腹股沟疝及胆囊炎择期手术病例各200例为定额组。所有患者中床位费、诊疗费、药品总费、手术费用、检查化验费，以上任一项费用为0元及有并发症的病例不予纳入。非定额组中男性355例，女性245例，年龄25～73岁,平均(51.46±10.25)岁，定额组中男性342例，女性258例，年龄23～71岁，平均(50.36±9.81)岁，两组患者在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义(χ2=0.578，t=-1.899，P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1资料收集收集患者资料①基本情况：姓名、年龄、疾病诊断、手术名称等；②费用情况：住院费用、药品费用、诊疗费、平均住院日、药占比等；③基本药物用药情况：药物选择、用法用量、用药时机、用药疗程、联合用药④抗菌药物应用情况：药品名称、单次用量、给药途径、联合用药以及其它情况。

1.2.2研究工具参考《国家基本药物目录》(2012年版)[3]和对药品的类别进行整理、分类。依据2010年发布的《医院处方点评管理规范 (试行)》[4]，根据不合理用药处方的构成因素进行分类统计，将不合理用药的主要因素分为①给药途径不适宜；②适应证不适宜；③用法用量不适宜；④联合用药不适宜；⑤重复给药；⑥有配伍禁忌；⑦未首选国家基本药物。根据2009年卫生部38号文件《抗菌药物临床应用指导原则》[5]，将抗菌药物不合理用药分为①无指征用药；②选药不当；③越级使用；④剂量不当；⑤ 联用不当；⑦给药途径不当。每名患者出现上述一项或多项即可判断为该患者为不合理用药，记为1例，每组不合理用药数人数之和(x)与每组样本量(200)之比，则为不合理用药的比例(x/200)。

2　结果

2.1两组患者住院总费用及药品总费用的比较住院总费用腹股沟疝、子宫平滑肌瘤定额组(6 952.38±805.36)元、(7 710.62±832.94)元低于非定额组(7 947.80±987.54)元、8 509.63±946.15元，差异有统计学意义(P<0.05)；胆囊炎定额组(1 1850.36±968.1)元高于非定额组(1 1326.46±998.21)元，差异有统计学意义(P<0.05)；药品总费用腹股沟疝、子宫平滑肌瘤、胆囊炎定额组依次为(3 007.27±777.41)元、(3 509.86±607.16)元、(4 001.25±929.83)元均低于非定额组(3 289.25±866.81)元、(5 068.65±966.63)元，(6 121.23±993.01)元，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　两组患者住院费用与药品费用的比较

2.2两组患者住院药占比、诊疗费、平均住院日比较定额组腹股沟疝、子宫平滑肌瘤、胆囊炎的药占比0.43±0.06、0.45±0.04、0.34±0.06均低于非定额组0.45±0.12、0.62±0.12、0.51±0.14，差异有统计学意义(P<0.05)，而3个病种的诊疗费定额组依次为(4 200.76±453.51)元、(4 526.35±738.57)元、(7 738.24±926.38)元均高于非定额组(3 263.24±812.24)元、(3 953.14±964.73)元、(5 135.25±922.46)元，差异有统计学意义(P<0.05)；平均住院日子宫肌瘤和胆囊炎定额组(8.96±1.03)d、(6.46±1.48) d短于非定额组(10.04±1.01) d、(8.25±1.75) d，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　两组患者住院药占比、诊疗费、平均住院日比较

2.3两组患者基本药物用药情况比较研究显示定额组腹股沟疝、子宫肌瘤、胆囊炎不合理用药率为1.00%、2.00%、6.00%低于非定额组的4.00%、8.50%、14.50%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4两组患者抗菌药物用药情况比较腹股沟疝、子宫肌瘤、胆囊炎定额组不合理用药比例分别为0.50%，6.50%、8.00%低于非定额组不合理用药11.00%、19.00%、20.00%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3两组患者基本药物用药合理性比较[例(%)]

组别例数合理使用不合理使用定额组非定额组定额组非定额组χ2值P值腹股沟疝200198(99.00)192(96.00)2(1.00)8(4.00)3.6920.055子宫肌瘤200196(98.00)183(91.50)4(2.00)17(8.50)8.4940.004胆囊炎200188(94.00)171(85.50)12(6.00)29(14.50)7.8540.005

表4实施医保费用定额结算前后3个病种抗菌药物合理性比较[例(%)]

组别例数合理使用不合理使用定额组非定额组定额组非定额组χ2值P值腹股沟疝200199(99.50)178(89.00)1(0.50)22(11.00)20.344<0.001子宫肌瘤200187(93.50)162(81.00)13(6.50)38(19.00)14.046<0.001胆囊炎200184(92.00)160(80.00)16(8.00)40(20.00)11.9600.001

2.53个病种基本药物不合理使用常见原因分析3个病种定额结算前后所有病例基本药物不合理使用共72例，常见原因分析①给药途径不适宜11.11%(8/72)；②适应症不适宜19.44%(14/72)；③用法用量不适宜8.33%(6/72)；④联合用药不适宜2.78%(2/72)；⑤重复给药18.06%(13/72)；⑥有配伍禁忌9.72%(7/72)；⑦未首选国家基本药物30.56%(22/72)。其中未首选国家基本药物排在首位。3个病种所有病例抗菌药物不合理使用共115例，常见原因分析①无指征用药38.46%(50/130)；②选药不当25.38%(33/130)；③越级使用20.77%(27/130)；④剂量不当9.23%(12/130)；⑤联用不当1.54%(2/130)；⑥给药途径不当4.62%(6/130)。其中无指征用药比例最高。

3　讨论

合理用药是指根据疾病本身来预防和治愈疾病的一种用药方法，包括经济、安全、适当、有效四大基本用药原则。据世界卫生组织(WHO) 报告，全球有1/3 的患者死于不合理用药，而不是死于疾病本身，有1/7的患者由于不合理用药而住院，而不是由于疾病本身[6]。在我国抗菌药物的使用情况也不容乐观[7-8]。在住院患者药物不良反应较高发生率中，有半数是抗菌药物使用不当造成。抗菌药物的应用不合理既能增加患者经济负担，也可能影响药物疗效，更有甚者加重患者病情，增加疾病死亡率[9]。近年来国内外有报导称，按照病种医保费用定额结算方式干预可规范诊疗和护理行为，进一步达到规范患者住院费用中的药品费用[10]。

本研究结果显示，实施定额结算后腹股沟疝和子宫平滑肌瘤的住院总费用、药品总费用、药占比比实施前显著下降(P<0.05)，平均住院日3个病种均有效缩短，其中子宫肌瘤和胆囊炎组定额结算前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，这与国内外多项研究结果，即定额结算模式能有效地缩短平均住院日、降低住院医疗费用、提高患者满意度的研究结果相一致[11]。住院总费用得到控制，在一定程度上减轻了医保资金的压力，同时随着定额结算推进实施后医药费及药费比率普遍降低，患者在药品支出方面有所减少。但胆囊炎定额组住院总费用有所上升，表明定额结算未达到控制该病种医疗费用，但该病种药品费用，及药占比则显著下降，这直接反映了定额结算对控制药物乱用的有效性。本次研究结果显示3个病种诊疗费都有所上涨，定额组与非定额组比较差异有统计学意义(P<0.05)，究其原因可能与诊疗项目价格提高、自费诊疗项目增加有关，此外诊疗费合理增长使得医疗费用结构更加合理，更能体现医务人员的劳动价值。

本次研究子宫平滑肌瘤和胆囊炎组患者的基本药物及抗菌药物合理使用率均上浮，定额结算实施前后相比差异有统计学意义(P<0.05)。腹股沟疝组患者抗菌药物使用情况把政策实施前后比对有显著差异(P<0.05)，基本药物使用政策实施前后无差异，故医保费用定额结算管理均可促进以上3个病种临床药物合理使用。进一步分析基本药物和抗菌药物不合理使用因素，抗菌药物的无指征用药比例最高38.46%，这可能与择期手术患者预防使用抗菌药物有关；而基本药物不合理使用原因中未使用国家基本药物排在第一位30.56%，临床医生可以借鉴此分析结果，加强基本药物和抗菌药物合理使用。

由此可见，定额结算方式在确保患者用药安全的同时，能有效地降低患者的医疗费用，体现了医疗质量和成本控制的结合。从药物经济学角度看，减轻了患者的医疗负担，特别是一直以来过度用药和滥用抗菌药物等不合理用药情况得到一定的缓解，有效的促进了临床合理用药。为政府完善医疗保险结算政策，提高医疗保障效率和管理效能提供参考依据。

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