公共利益视角下欧洲公共健康制度研究

张 勍(山东农业大学 体育与艺术学院，山东 泰安 271018)

2016年8月19日至20日，全国卫生与健康大会在北京召开，国家主席习近平在大会上强调，“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现‘两个一百年’奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。”为此，我国新一轮公共卫生与健康工作应势而展开，现有公共健康制度面临“破”与“立”的局面。本文通过较为全面地梳理欧洲不同的公共健康制度和相关健康理念，以期为我国公共健康制度改革提供理论借鉴。

一、公共利益

伦理学家和教育家认为，人的价值总是高于社会的价值，每个人的存在理由是实现“对知识、爱情和自由的渴望”*刘德，王华倬：《生命安全教育：体育教育的本源回归探索》，《北京体育大学学报》，2015年第7期。。当一个人积极践行这些价值观时，他很清楚地知道，他自己就是他存在的目的和意义。当然，一个人能释放他的个人潜力，通过一种行为，与另一个个体产生关系。在这样的社会关系中，每一个人都可以像其他人那样，获得益处。不管通过何种文化联系，每个个体都可以通过他人的肯定行为，打开自我发展的篇章。然而，当个体不被社会关系中的其他主体，尤其是国家权力承认时，或者当个人利益被其他一些客观的、物质的、非私人的利益所取代时，那么它就不再是它的世界里的最高形式。因此，当国家权力意识形态将其利益凌驾于个人利益之上时，那么人就成了社会系统中的普通单位。对权威的依赖剥夺了个人的自我控制能力，使他们变得物化、拘泥，而又毫无特色。但是他或她仍然可以解脱，去追求自我和独立。在集体主义和专制的国家制度，个人被剥夺了自我的个人尊严。他或她必须成为一个集体的一部分，而放弃理想的人的追求。在一个自由和个人主义的国家，鼓励个体做出自由的选择，他们的尊严只会被“消费主义、暴力和孤独，以及歧途”所剥夺。

共同利益和个体利益是相似的。当个体在追求自身完善时，他们会以互相尊重、善良、友谊和爱的精神为指导，与其他个体建立社会关系。任何其他共同利益，如果不有利于个人的话，逻辑上来说都不是真正的利益。国家权力最重要的实体就是聪明且有自主性的人，除此，别无其他。这一实体的存在必须为了自己和依靠自己。如果这个最高权力的提升发生在政治实践中，那么诚如克龙皮耶茨(2005)所说：“社会建构就会转化成为一个剥夺个性的极权主义实体，而这是社会构建不可或缺的”。强加的益处剥夺了作为私人存在的权利，使得个体的物质性，包括健康，被简单的视为物品。另一方面，个体的物质性、活力和健康状况等领域的国家权力的公共惯例，在意识形态上变得合理，但并不是通过使个人利益合理化的共同利益实现的。政府可以通过完善体质健康政策网，来保持这种健康的状态，该政策不针对个人，而是政府本身，即通过国有化的方式来实现这一目的。它尝试着通过牺牲个体和社区的利益，来实现利益的最大化。公共健康作为国家政权的一种举措，也就成为了一种意识形态。而被迫服从这一意识形态的个体，尊严被剥夺后，他们也就变得没有人情味了。

二、国家权力与公共健康制度

在追求共同利益的过程中，个体的健康赋予了政府生命权利。生命权利，无疑政府充分意识到健康问题的重要性，鼓励个人在参与的各项活动中保持健康。于是，那些自信且又健硕的个人，通过教育或宣传，可以将他们的这种完美的健康状态变成完美的社会行动。将个人的健康行动公众化，可以同时达到两个目标：一是增加社会文化的成功，二是鼓励个人参与自觉中去。当这两种目标——社会的和个人的趋于统一，即规范的社会秩序允许个人去努力做对他们有益的事，那么，伦理学家、教育学家、文化哲学家或者社会哲学家便可以基于以人为本的本体论立场认为，我们的社会生活已经达到了理想的状态。这时，他们便可以说，由政府和生命权利维持的社会组织是为人民服务的，即“个体的最大程度的发展就是最大利益”。因此，当一个合法的国家肯定个人的发展是国家最大的收益时，那么公共健康和生命权利就成为了人文理想的一部分*夏勇：《权利哲学的基本问题》，《法学研究》,2004年第3期。。

理想的公共健康仍然是一个国家政权的政策，是为了社区内的人们服务的。然而，公共健康的历史表明，任何社会制度与政治理想的 “合并” 都会降低人们对自由主义的需求，甚至会迫使人们加入到反对乌托邦、独裁或冷漠的社会制度的行动中去。一直以来，历史上都存在着贪婪的意识形态篡位者、宗教宗派主义、自封领袖、以及后殖民权力领袖。他们在个人或集体的灵魂、身体、健康、生活等遭受危害后，伺机而动。鉴于欧洲的国家制度较为成熟，我们可以将欧洲国家采取的公共健康制度分为以下三种类型：独裁主义国家的集体主义模式；福利国家的保守主义模式；非意识形态的实用主义国家的新自由主义模式。

(一)集体主义体制下的公共健康制度

在公共健康，或者更准确地说国有化健康方面，任何人都不应该从集体主义国家政权那吸取经验。它是一种不人道的政权，控制着人的所有领域，包括精神、意志、智力、情感、实质、身体、感性、肉体等健康相关的各个领域*克利夫·麦克马洪,李永新,汪正龙：《论伊格尔顿》，《马克思主义美学研究》,2005年版，第223-233页。。没有个人可以摆脱专制国家权力的控制。作为一个个体，与其相关的领域的确很多，因此专制国家政权将其权利下放给下属机构，由他们来负责控制和胁迫。生命权利机构根据一个强加的特定模式控制个人参与身体锻炼活动。最常见模式有物质功利性(在专业和军事职责的背景下)、基因(在“纯洁血统”的背景下)与健康(在公共领域的社会角色范畴内)。

在波兰，当时的政党实行专制统治，公然将公共健康、个人健康归于医疗服务领域，或者更准确的说将其国有化*姚颉靖，彭辉：《药品专利与公共健康关系的实证研究——基于27个国家和地区的数据分析》，《科技与经济》,2010年第3期。。尤其是，它赞成功利主义的集体(工人的和军事)机构。它还通过集中控制运动训练的过程将竞技比赛国有化。历史表明，专制社会中的生命权利对集体主义个人的健康和功利健身表现出了浓厚的兴趣，这也可能象征着该体制人道主义的一面。事实上，作为一党制国家代表的生命权利，应当在一些革命性的事业中，对个体从身体到思想上保持严格的控制。它的最终结果，取决于冠军的体力，并会以一个幸福的绝对的乌托邦幻象的形式表现出来。愤世嫉俗的反人道主义的生命权利表现在当国家战略需要时，个人要无条件的随时奉献出健康和生命。在专制的国家制度里，公共健康披上了人文主义的神秘外衣。在集体主义制度的国家，健康的个人不允许参与他的个人尊严相关的活动。爱不是健康的集体主义者真正的使命。根据健康政策，集体主义国家的个人锻炼自己达到一个最高的水平，是为了证明他们在革命活动中的坚定立场。青年学生在青年组织中强健体魄、学习使用技能。成年人被征召到民兵或者军队中去服役。个人从一个组织进步到另一个组织，并被越来越多的复杂的组织所接纳。他们不用为自身的身体、健康、甚至生命而费心。生命权利会为他们打点一切。在集体主义国家的个人不从事旨在促进个人健身发展的宣传活动，因为合格的集体主义者只需要顺从地完成分配给他们的任务。各个国家权力意识形态的灌输就是为了剥夺个体的所具有的个性。如果有必要，他们可以以发疯为由将他们的反对者隔离。党政机关会负责集体主义个人的健康和健身。即便所有的个人变得更加健康强壮，他们也不允许以完美的身体条件为由追求个人的尊严。

(二)保守主义体制下的公共健康制度

国家组织的历史表明，就作为社会政策的公共健康制度来说，最能体现个人尊严的理想社会形态，是以福利和团结为基础的社会*Wronka J.Human Rights and Social Policy in the 21st Century：A History of the Idea of Human Rights and Comparison of the United Nations Universal Declaration of Human Rights with United States Federal and State Constitutions.University Press of America,1998.。自由主义的、非意识形态的以及实用主义的社会，是最不可能达到这种理想状态的，因为它们主张自由主义和个人主义的行为。专制的国家政权也是如此。专制社会中，生命权利对个人健康和健身控制的不断加强，客观上，对国家制度有益*Kioupkiolis A.“Towards a Regime of Post-Political Biopower? Dispatches from Greece,2010-2012”.Theory,Culture & Society,2014,31(1)：143-158.。为了这所谓的益处，在一些历史时刻，个人不得不牺牲自身的健康，甚至是他们的生命。总的来说，除了各个国家的意识形态不同以外，公共健康政策在这种价值论条件下的存在，是因为各国认为以公共利益为主要原则是合法的，并且为了共同的文化理想将所有个体团结到了一起。那些将共同利益排除在价值范围外，而希冀公共领域的健康完善的社会的做法是不合理的。如果不能够让所有人都理想地团结到一起，那么公共健康也就不能算是共同利益。这种关系在肯定个人主义和新自由主义做法的社会，表现得更为明显。

一个良好的社会会根据以下的模式来建立促进个人健康的良好的实践：一个福利国家建立的公共健康机构，然后传播公共健康的理想。因此，医疗人员有权积极维护公众的健康，使他们获得轻松和幸福的状态。健康教育表明，个体存在和活动的价值比良好的公共健康实践更有价值。

健康为导向的乌托邦理想社会，是保守主义国家设定的目标，它们追求建立一个福利国家，尽管真正的福利提供者并不存在(据说新自由主义国家的社会福利制度的实施，已经耗尽了他们的公共利益)。团结所有的个体，参与到社会生活中，这就是共同利益。在社会中活中，对个体有益的事(个体只是希望能够成为真正的自我)，也就是对所有参与者都有益。因为大家都希望获得同样的益处。这样一来，由于彼此之间的这种关系，个人的利益也被视为社会的共同利益。因此，从本体论来看，个人健康有关的利益，应该像其他物质产品一样，被视为公共利益。这样一来，我们就建成了一个人人为社区，社区为人人的理想社会。上述关系的理解，使得国家权力对公共健康的控制被看作是共同利益。通过各种健康和健身的政策，在服从共同利益的前提下，国家允许探索发展个人的潜能。

20 世纪 80 年代，西方发展良好的资本主义国家——真正地以福利为导向，以团结为基础的国家启动了与传统的医疗健康不同的全民健身事业。随着一些关于健康促进的国际会议的召开，它们建立起了一个旨在提升健康的学校网络，并且开展了提升健康和促进健身的课外活动。此外，非意识形态的国家甚至不启动对公共健康的讨论。在自由市场国家政权的货币实用主义看来，个人与国家的关系是一种被称为“人力资本”的单一关系。而如果个人要守住自己的资金，那么他所有的财产便都打上了自由市场的烙印：包括疾病、健康、生命。而对于负担不起的个体而言，只能守着自己的健康资本或者缩短自己的寿命。

(三)自由个人主义国家的公共健康制度

在务实的非理想的社会中，公共健康不是共同利益的一部分，因为个人并不是国家政权的最高利益，维护健康只是个体的私人活动。基于个人对自身利益而非公共利益的渴望的理解，健康和健身实践是对个体利益有好处的。健康和健身是那些为了事业和名气而活着的人的主要关注点。他们的人生态度也是“自由”，自由是个体的最终目标。后现代的个人主义者很轻松地会谈到安乐死、堕胎的话题，如果按照他们的青春、健康、美丽感性的模式生活，那么对他们而言，生活应该是自由的，没有问题的。后现代社会中的个体会用享乐主义和实用主义的理由为自己的健康维护辩护。国家权力不评论或强加任何东西给个人，因为在“自由人”的社会，每个人会从自己的“私有化”利益考量，来保持他或她的健康。

遵循市场新自由化战略的自我限制的民主国家，没有履行它对患者、 穷人、 无家可归者、失业者以及驱逐者应该承担的责任。它严格控制着公共财政，想尽办法将卫生和疾病排除在公共领域范围。它不但以公共卫生法案立法程序困难为幌子，避免履行在健康促进和健康教育领域的财政预算义务，而且还试图将重大疾病的临终关怀自由化。尽管宪法保障公民的公共医疗保险，但是患者本人还是必须得为自己在公共卫生机构的医疗服务买单。最后，病人就成了医疗服务的消费者，自己为私人保健基金担保。新自由主义社会，其所主张的民众自由化的实用主义是一种不人道的，非理想的状态，使其陷入到了“人力资本”的漩涡之中，缺乏对健全的资本主义文化的认知。新自由主义反对保守主义国家体制，它对家人、自然权利的精神和基督教传统持有一种敌视的态度。该体制在经济领域采取了新自由主义和涡轮资本主义战略，并且抛弃了一切集体的遗产，那么它怎么可能会从中吸取到好的文化经验呢？事实上，波兰从未经历过以人道的福利政策和团结为基础的民主社会。

如果我们接受这个的前提：即欧盟国家的社会政策的精神取决于资本主义文化的内在人文传统，那么我们可以想象，在剥夺了共同利益的实用主义国家，健康的公共价值就不是辩论的主题，在相对主义和自由条件下，这是与自然法则相违背的。在由消费主义和享乐主义心态主导的自由个人主义国家，将健康和身体纯洁作为公共利益的考虑是不可能的一件事。没有法律，诸如公共健康法案，会有效地影响自由派反健康的做法。即便是最崇尚健康的瑞典成年人社会，想把健康作为共同利益在现在都是不可能的*夏艳玲：《老年社会福利制度:补缺模式与机制模式的比较——以美国和瑞典为例》，《财经科学》,2015年第1期。。秉承享乐主义思想的年轻的瑞典个人主义者认为，参与健康运动是一种共同的价值。此外，那些对自由主义失望的、渴望追求自身的权利，以及对理想化社会的实现感到无望的虚无主义者，被排除在了使健康成为共同利益的努力之外。

三、后现代社会中的个人健康

一般情况，当国家对公共领域的影响越小时，个体对社会类别的从属就更加明显。这些类别的成员经常对生命、健康和个人尊严的价值观持反对态度。在对文化意识形态的统治消失的“无政府”(自由主义的)社会中，新的理论家们便会轮番上阵代表不同群体的自由市场利益。国家唯一的没有停止运行的职能是其在公共安全和体育文化的监管和保护功能。无论是警察还是士兵，都必须积极地加强锻炼，在他们各自的岗位上光荣的完成任务。

后现代的理论家鼓励个人主义、去社会化和自私的单身主义。它承诺自身的快乐，但却不让个人主义者认识到身体的享受是以损害后者的健康为代价的。理论上来说，就生命的自然构造来说，身体的享受是可以的，只是没有任何附加值而已。享乐主义者变得跟那些所谓的人生没有难题的人一样。扬·帕托奇卡在他的关于异教的文章中写到，一个自然的人或者没有难题的人，他的人生还没有被开发，他只是依附于他的生命本身。为了满足他的自然需求，他会牺牲生命本身。换言之，一个没有问题的人，只能行尸走肉般的活着。健康教育者，现在又扮演起了生命教育者的角色，提醒我们说自然状态的人是不能成为真正的人的。若一个人只是为了单一的身体价值着想的话，在这种价值论背景下，文化的价值领域是不能实现的*王敬浩,周爱光：《现代体育文化视野中的中国传统养生体育》，《体育与科学》，2008年第2期。。

四、结 语

(1)当具有人道主义的教育者质疑公共健康的价值论动机时；当他假设说生命权利以一种政治的、无情的方式去宣传和国有化个人的健康时，公共健康政策引起了人们的怀疑。这就是争议的所在：公共健康的讨论，基本上是关于社会组织的优势的讨论，是间接关于生命权利地位的讨论，生命权利控制和支持着为党派利益服务的意识形态机制。

(2)健康教育者对于后殖民主义政权的理论家们的解读是解释性的和批判性的。尤其是，当涉及到他们旨在将身体商品化和讽刺健康的职业化做法时。最初的时候，过量供给给客户，然后减少供给，再后来就直接打发走客户。故意藏污纳垢是全球市场设计的，这一做法侮辱了个人的尊严。后殖民政权的理论家们控制着人的身体、并损害他们的健康。他们鼓励纵情享乐、并操纵其客户的生活方式。肥胖被带进了人们的生活，而且人开始变得物质势利(丧失了灵魂和爱)。

(3)一个完全由国家控制的社会，并不是个体要面对和进入的唯一的现实。这个社会不能由个人选择，因为他们生在这里，这是他们的地方，无论是“邪恶帝国”，“死亡之文明”或“不人道的土地。”在同时属于所有个体的平行世界里，他们可以自愿的寻求自我实现，而不用在意他们个体的、身体的以及健康相关的差异。

(4)那些主张肉体自由主义的或市场导向的理论家们，他们忽视个人的尊严，为了对抗他们，博学的价值论者站了出来。他们将自己置于各类群体的特殊利益至上，且与各社会力量和保守派、现代派之间的冲突、斗争不断。他们很明智地建立起了正常的社会秩序，并把共同利益作为健康文化的基础。他们表明了身体培养的模式，而且还从形而上学的基本原理出发赋予了自己人文主义的精神。比如，他们从参与爱的文明活动中，承担起了提高个体和工作的人的健康水平和身体素质的义务。公共健康是公共话题中的一个具有启发性的课题。它关乎教育者、关乎维护个人道德尊严的均衡机会、关乎为人类服务的社会组织，关乎肯定共同利益的国家政权。健康教育者作为保守一方，是最终的提醒者。他们指出，新自由主义理论家们对以团结和福利为基础的国家持敌对态度，一个文明的社会，只有在国家与新自由主义理论家的论战中不失优势的情况下，才能够成功的发展下去。