上海市嘉定区糖尿病患者就诊分布与医保使用情况分析

戈园园，陆萍△，严海风，朱杰，高波，苏永强，王珏（.上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心，上海080；.上海市嘉定区医疗保险事务中心，上海0800）

随着社会快速发展，糖尿病患病率在全球范围内逐年增长，已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康慢性非传染性疾病，导致患者家庭和社会承受着巨大的经济压力[1]。近几年国内研究显示，糖尿病直接医疗费用占卫生总费用的比例逐年上升[2-5]。随着社区综合改革的推进，社区卫生服务中心在慢病管理及费用控制中承担起越来越重要的角色，故明确糖尿病患者哪种费用花费更高才能更好地控制患者的医疗费用。本文从嘉定区马陆社区糖尿病管理患者就诊分布和医保费用方面分析。

1 资料与方法

1.1 数据来源 选取2015年底纳入马陆镇社区卫生服务中心糖尿病健康管理的糖尿病患者为研究对象，对其2012—2015年在上海市各级医疗单位的费用交易明细进行采集。最终共获得1 554 697条交易记录，报销患者的总人次数为316 790人次，涉及医保费用总计8 000.83万元。

1.2 数据内容 数据主要包含流水号、医院代码、科室名称，费用类别、明细项目编码、明细项目名称、明细项目单位、明细项目单价、明细项目数量、明细项目金额、明细项目交易费用、明细项目医保结算费用、报销标志、适用医保办法、结算类型标志、交易日期、药品通用名、医院名称、姓名、身份证号、医院级别、区县代码等字段。

1.3 费用类型 费用类别分为门诊费用和住院费用两大类，各费用类型分别包含西药费、化验费、诊疗费、中成药费、中草药费、治疗费及其他费用等。

1.4 糖尿病专病的数据筛选

1.4.1 糖尿病专病判定逻辑采集 由于原始数据库中无糖尿病专病诊治的直接判断指标，故基于马陆镇社区卫生服务中心医务人员的综合意见，经过2轮的判定逻辑采集，形成糖尿病专病判定逻辑，分为两条：（1）从化验费的角度进行判定，涉及判断指标包括明细项目编码和明细项目名称，筛选指标为结算类型标志和费用类型；（2）从西药费、中成药费的角度进行判定，涉及判断指标包括明细项目编码和对应的药品通用名，筛选指标为结算类型标志和费用类型。

1.4.2 糖尿病专病判定结果采集 基于糖尿病专病判定逻辑，编制交易属性判定采集表，交由马陆镇社区卫生服务中心医务人员进行判定结果填写，经过2轮采集，获得关于各条交易是否属于糖尿病专病诊治的判定结果。

1.4.3 糖尿病专病数据筛选 将糖尿病专病诊治的判定结果与原始数据库对应字段进行匹配，编码生成“糖尿病专病判断”指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件进行数据分析。本研究的医保费用为定量资料，其分布不服从正态分布，故采用中位数（四分位数间距）进行统计描述，采用统计图表展示2012—2015年糖尿病患者相关指标的分布情况。

2 结 果

2.1 不同年份不同费用类别糖尿病患者总人数变化情况 2012—2015年，糖尿病患者医保报销的总人数中，主要参与报销的是门诊类费用。见图1。

图1 不同年份不同费用类别糖尿病患者总人数变化情况

2.2 不同年份不同费用类型的糖尿病患者总人数变化 2012—2015年糖尿病患者中，报销的门诊西药费的患者最多，其次是门诊中成药费，再次是门诊化验费；报销住院费用的患者中，报销住院化验费和住院西药费的患者人数相近。见图2。

图2 不同年份不同费用类型的糖尿病患者总人数变化

2.3 不同年份不同费用类别的糖尿病专病就诊人数变化 2012—2015年，糖尿病专病就诊主要在门诊就诊，且呈现逐年缓慢增长。见图3。

2.4 不同年份不同费用类型的糖尿病专病就诊人数变化 2012—2015年糖尿病专病就诊患者中，报销门诊西药费的患者最多，其次是报销门诊化验费的患者，报销门诊中成药费用的患者人数最少。见图4。

2.5 不同年份不同费用类别的糖尿病患者医保总费用变化 2012—2015年糖尿病患者的门诊医保费用和住院医保费用均呈现逐年快速上涨趋势，其中以门诊医保费用最高。见图5。

2.6 不同年份不同费用类型的糖尿病患者医保总费用变化 2012—2015年，糖尿病患者的门诊西药总费用最高，且呈现快速上涨趋势。见图6。

2.7 不同年份不同费用类别的糖尿病专病医保费用变化 2012—2015年糖尿病患者专病医保费用中，用于门诊报销费用最高，并呈现逐年上涨趋势；而用于住院报销费用最低，且增长缓慢。见图7。

2.8 不同年份不同费用类型的糖尿病专病医保费用变化 2012—2015年糖尿病专病医保费用最高的是门诊西药费，且呈现快速上涨趋势，而其他费用则呈现基本变化不大。见图8。

2.9 不同年份不同费用类别的糖尿病患者中位医保费用分布 2012—2015年糖尿病患者的医保费用中，用于住院报销的中位医保费用明显高于用于门诊报销的。见图9。

2.10 不同年份不同费用类型的糖尿病患者中位医保费用分布 2012—2015年糖尿病患者的中位医保费用中，住院西药费最高，且呈现为小幅度降低之后再次升高；门诊西药费和住院化验费均呈现快速上升趋势；门诊化验费、门诊中成药费和住院中成药费用均呈现缓慢增长趋势。各类型门诊费用（门诊化验费、门诊西药费和门诊中成药费）均低于相应的住院费用。见表1和图10。

2.11 不同年份不同费用类别的糖尿病专病中位医保费用分布 2012年—2015年糖尿病患者用于门诊的糖尿病专病中位医保费用均高于用于住院，且其年份分布呈现逐年稳步上涨趋势；而用于住院的糖尿病专病中位医保费用则呈现缓慢增长趋势。见图11。

2.12 不同年份不同费用类型的糖尿病专病中位医保费用分布 2012—2015年糖尿病患者专病中位医保费用最高的为门诊西药费，呈现逐年上涨趋势；其次是门诊中成药费，费用呈现波动性；专病中位医保费用最低的是门诊化验费。见图12和表2。

图3 不同年份不同费用类别的糖尿病专病就诊人数变化

图4 不同年份不同费用类型的糖尿病专病就诊人数变化

图5 不同年份不同费用类别的糖尿病患者医保总费用变化

图6 不同年份不同费用类型的糖尿病患者医保总费用变化

图7 不同年份不同费用类别的糖尿病专病医保费用变化

图8 不同年份不同费用类型的糖尿病专病医保费用变化

图9 不同年份不同费用类别的糖尿病患者中位医保费用分布

图10 不同年份不同费用类型的糖尿病患者中位医保费用分布

图11 不同年份不同费用类别的糖尿病专病中位医保费用分布

图12 不同年份不同费用类型的糖尿病专病中位医保费用分布

表2 不同年份不同费用类型的糖尿病专病中位医保费用分布[M（QR），元]

3 讨 论

本研究中，在不同费用类型的糖尿病患者就诊人数方面，2012—2015年糖尿病患者及专病患者就诊人数中，主要在门诊就诊，且报销门诊西药费的患者最多；报销住院费用的患者中，报销住院化验费和住院西药费的患者人数相近，基本重叠在一起；而对门诊糖尿病患者来说，糖尿病专病就诊患者中，报销门诊西药费的患者与报销门诊化验费的患者相差较小。可能的原因有：（1）糖尿病患者门诊就诊时未建立定期监测血糖的观念，同时住院患者较门诊患者进行血糖监测更方便。（2）新一轮的医改政策，进行家庭医生签约的患者可至签约的家庭医生处定期免费测量血糖，故门诊报销西药费的患者与化验费患者有所相差。（3）糖尿病患者可能同时存在多种疾病，故对糖尿病的重视程度会分散；而糖尿病专病的患者会更多的关注自身的血糖变化。有研究显示，2型糖尿病患者卫生服务利用情况以门诊就医次数为主[6-7]。故糖尿病专病患者主要在门诊就诊，且以西药费报销为主，同时化验费与西药费报销的患者相差较小。

本研究结果显示，2012—2015年在不同费用类型的糖尿病患者医保费用方面，与住院医保费用相比，糖尿病患者及专病患者的门诊医保费用均最高，且呈现逐年快速上涨趋势，同时以西药费用最高；而在中位医保费用方面，糖尿病患者住院报销的中位医保费用明显高于门诊报销费用，仍以西药费最高，但呈现小幅度降低之后再次升高，可能与其他医院入住嘉定区，导致部分患者被分流有关。同时有研究发现，不同疾病类型患者的医疗费用存在显著性差异，且不同级别医疗机构的住院费用存在显著性差异[8]，而专病医保费用最高的是仍是门诊西药费，呈现快速上涨趋势。这说明糖尿病专病患者主要的费用花在西药费上，且主要以门诊就诊为主。有调查显示糖尿病患者门诊就诊费用中药费所占比例最大[9-10]。

在各类糖尿病患者中2型糖尿病占总人数的95%左右，且口服降糖药是2型糖尿病患者的重要治疗方式。有研究显示，仅接受口服降糖药治疗的2型糖尿病患者其门诊年总医疗费用已超过住院费用，且与接受其他治疗途径的糖尿病患者相比，仅接受口服降糖药治疗的患者的经济负担并非明显减轻[7]。糖尿病的药物治疗费用与糖尿病的病程、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、并发症有关[11-12]。本研究中糖尿病患者就诊人次和医保费用均以西药花费为主，故针对糖尿病患者，不能盲目的药物控制，要定期的监测血糖和检测并发症，根据患者的血糖适当的调整治疗方案，有效控制患者病情同时尽量避免并发症的发生，将有利于缓解糖尿病对医疗资源造成的压力，降低患者经济负担。

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