耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌临床分布及耐药性分析

黎 昆，王 洁，刘家瑞（遂宁市中心医院检验科，四川629000）

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，当宿主免疫力下降时可引起机会性感染。鲍曼不动杆菌被发现广泛存在于水、土壤等自然环境中，也可在健康人体的某些部位被发现，而且具有很强的环境适应能力与快速获得耐药性的能力，极易造成医院内散播，现已成为医院内感染的重要病原体[1-3]。由于对其他抗菌药物耐药率升高的影响，使用碳青霉烯类抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌已成为必要[4]。近年来，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）的临床检出率越来越高，其呈现易暴发性、治疗困难和病死率高等特点，给临床医生的治疗带来了极大的困难。本研究回顾性分析了CR-AB感染患者的临床资料及其对常用抗菌药物的敏感情况，以期对CR-AB感染有效整治和防控提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集本院2015年1月至2016年12月住院患者送检标本分离出的253株CR-AB，剔除同一患者重复菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌株分离与鉴定方法 细菌分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》（第3版）进行，使用法国生物梅里埃细菌药敏鉴定仪、手工生化实验鉴定到种。

1.2.2 药敏试验 药敏试验采用法国生物梅里埃细菌药敏鉴定仪及纸片扩散法（K-B法），结果按照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2016版标准进行判读。

1.2.3 质量控制 质控菌株为四川省临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）及铜绿假单胞菌（ATCC 27853）。

2 结 果

2.1 临床资料 253例患者中，男194例（76.7%），女59例（23.3%）；平均年龄（61.38±12.36）岁；基础疾病以颅脑疾病和慢性阻塞性肺疾病为主，分别占38.3%和29.4%，其次为肿瘤，占10.2%，其他占22.1%；使用人工气道或机械通气占70.0%，平均使用时间（8.5±3.3）d；感染前使用抗菌药物3种及以上者占45.5%，使用碳青霉烯类抗菌药物者占20.5%；平均住院时间（48.3±9.7）d。

2.2 标本类型 253株CR-AB标本类型以痰液为主，占81.0%（205/253），其次分别为肺泡灌洗液[6.3%（16/253）]、伤口分泌物[3.5%（9/253）]、血液[2.8%（7/253）]、尿液[2.8%（7/253]、脑脊液[2.0%（5/253）]、胸腔积液[1.6%（4/253）]。

2.3 临床菌株分布 253株CR-AB分布科室主要以重症监护病房、呼吸中心、神经中心为主，见表1。

表1 253株CR-AB临床分布情况

2.4 耐药性分析 253株CR-AB对多黏菌素B的耐药率为1.2%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为17.4%，对阿米卡星的耐药率为36.7%，对复方新诺明的耐药率为46.9%，对左氧氟沙星、米诺环素的耐药率分别为49.0%和50.0%，对其他抗菌药物耐药率均高于90%。见表2。

表2 253株CR-AB常用抗菌药物耐药率及敏感率（%）

3 讨 论

CR-AB最早于1989年于1位91岁法国老年男性住院患者尿液标本中被分离出来[5]。鲍曼不动杆菌是医院内感染的重要病原菌，常在呼吸道和血液系统感染中发现，碳青霉烯抗菌药物对鲍曼不动杆菌有较好的抗菌活性，是治疗鲍曼不动杆菌重要的抗生素之一[6]。然而近年来CR-AB的检出越来越多，且多重耐药与泛耐药菌株的检出率也逐年增加[7]，给临床治疗带来极大困难。

有研究通过对CR-AB与碳青霉烯敏感进行危险因素比较发现，除抗生素使用外，中性粒细胞减少症、恶性肿瘤、血液透析、重症监护病房停留时间和侵入性操作是CR-AB感染的重要危险因素[8]。本研究中，253例CR-AB患者感染前使用人工气道或机械通气者占70.0%，感染前使用抗菌药物3种及以上占45.5%，使用碳青霉烯类抗菌药物占20.5%。这些都可能是CRAB的易感因素，临床医生应注意尽可能避免这些因素。

根据中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[9]，治疗多重耐药鲍曼不动杆菌可选用舒巴坦或含舒巴坦复合制剂的抗菌药物，可联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。在本研究中，253株CR-AB对亚胺培南和美罗培南均耐药，仅对多黏菌素B的耐药率低于10%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为17.4%，阿米卡星耐药率为36.7%，复方新诺明耐药率为46.9%，左氧氟沙星和米诺环素耐药率分别为49.0%和50.0%，其他抗菌药物耐药率均高于90%。从本次监测药敏结果来看，本院CR-AB对多黏菌素B的耐药率为1.2%，虽然近年有很多关于耐多黏菌素鲍曼不动杆菌的临床报道[10]，并且药物不良反应比较突出，但总体来说保持较高的敏感性，可作为潜在的有效药物进一步开发。另外，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为17.4%，耐药率相对较低。值得注意的是，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率呈逐年上升的趋势，与文献[11-12]报道相似，应引起重视。

鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，一项对2006—2007年来自太平洋地区鲍曼不动杆菌的检测发现，bla-OXA-23是导致CR-AB出现的重要原因[13]，其中碳青霉烯水解酶的产生是介导鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因，其他耐药机制还包括膜孔蛋白的缺失、外排泵的表达及青霉素结合蛋白的改变等[14]。目前，临床感染的CR-AB，除了几乎对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药外，通常也对其他临床常用抗菌药物耐药[15]，这给临床治疗带来了很大的困难。

综上所述，CR-AB耐药性强，临床治疗困难，这要求临床医生应该加强临床耐药菌的管理监测，及时进行医院内感染控制，采用有效的隔离措施，进一步深入研究CR-AB的耐药和播散机制，指导临床个体优化治疗，以控制CR-AB的流行。

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