肝局灶性结节性增生的影像学诊断、鉴别诊断及其难点分析

杨晓辉（岳阳市二人民医院放射科，湖南414000）

肝局灶性结节性增生（FNH）是肝脏较为少见的良性占位性病变，多见于中青年女性，多数无明显症状[1]，发病率低于肝癌、肝转移瘤、肝海绵状血管瘤等肝脏常见疾病。病理上肝局灶性结节性增生的实性部分由异常排列的肝细胞、Kupffer细胞及毛细胆管组成，其内有纤维间隔，增生的纤维间隔向四周呈放射状将肝细胞分隔成结节状肿块，而病灶中心为星芒状纤维瘢痕组织[2]。相关病理性文献显示，增生的纤维瘢痕中可见厚壁血管，肝索边缘见内皮细胞和枯否细胞，其间为血窦[3]。肝FNH的病理分型分为经典型和非经典型。经典型占80%以上，表现为正常肝细胞结节状增生，增生的胆管、扩张的血管及典型的纤维瘢痕。非典型型包括毛细血管扩张型、混合性增生及腺瘤样型、细胞不典型3类[4]。肝局灶性增生属于良性病变，目前无该病恶变的证据[5]556。因此临床实践中与肝脏其他性质病变特别是肝癌及肝转移瘤鉴别意义重大。实际工作中发现肝FNH病灶内有典型瘢痕的比例并不特别高，部分病例在CT及MR检查过程中并未发现典型的纤维瘢痕。具有纤维瘢痕的肝FNH与具有纤维瘢痕的肝癌鉴别及缺乏纤维瘢痕的肝FNH与肝腺瘤鉴别是其难点。现对18例FNH患者的CT和MR平扫加增强扫描进行分析，探讨肝FNH的影像学诊断及鉴别诊断，并对其难点进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年3月至2017年6月在本院行CT及MR平扫加增强扫描的18例患者的临床资料，均经手术及病理证实为肝FNH。其中男8例，女10例，平均年龄41岁。

1.2 方法

1.2.1 CT检查技术 采用西门子64排螺旋CT扫描仪，层厚5 mm，层间距5 mm；12例病例均行CT平扫加增强扫描，造影剂为碘海醇，剂量为1.5 mL/kg。

1.2.2 MR检查技术 采用GE1.5T MR或联影3.0T MR，层厚5 mm，层间距5 mm，腹部线圈，仰卧位，双手置于身体两侧，憋气扫描及呼吸促发扫描；扫描序列包括常规T1加权成像（T1WI）同反相位成像，T2加权成像-脂肪抑制（T2WI-FS），弥散加权成像（DWI），扫描方位包括横断面扫描及冠状面扫描。MR平扫后行动态增强扫描，造影剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量为0.1mmol/kg，注射速率为2～3 mL/s。所有病例动态增强后均经后处理工作站行多期重建及多平面重建。

2 结 果

2.1 CT平扫及增强扫描表现 CT平扫肝FNH多表现为稍低密度影，在有轻度脂肪肝背景时表现为等密度影（图1A、图1B），在有重度脂肪肝背景时表现为低密度影。增强扫描动脉期多呈中度强化或明显强化（图1C、图1D），静脉期呈轻度强化或中度强化，强化程度较动脉期有所降低，但病灶强化程度仍然高于周边正常肝实质强化程度（图1E、图1F）。

图1 CT平扫及增强扫描表现

2.2 MR平扫及增强扫描表现 肝FNH常表现为稍长T1稍长T2信号，有脂肪肝的条件下病灶信号强度与周遍正常肝脏信号强度无差别或轻度差异（图2A、图2B）。病灶强化方式与CT上强化方式相同。

图2 MR平扫及增强扫描表现

3 讨 论

肝FNH属于肝脏良性病变，发病率低于肝癌、肝血管瘤、肝转移瘤。影像学最重要的任务是肝FNH与肝癌及肝转移瘤等肝脏恶性病变的鉴别，其次才是与肝海绵状血管瘤及肝腺瘤等肝良性病变的鉴别。

3.1 肝FNH与肝恶性病变的影像学鉴别诊断

3.1.1 肝FNH与原发性肝癌的鉴别诊断 肝FNH与原发性肝癌在CT及MR平扫上表现相似，鉴别意义不大，单纯平扫有时难以鉴别；CT平扫均可表现为低密度或等密度，少许有重度脂肪肝的均可表现为稍高密度影；MR平扫均可表现为长T1长T2信号影；而增强扫描可将二者区分开来。典型的原发性肝癌增强扫描表现为“快进快出”，即动脉期明显强化，门静脉期强化程度降低，平衡期及延迟期病灶基本无强化，强化方式不同于肝FNH，肝FNH在平衡期为轻度强化，病灶密度及信号略高于正常肝实质的密度和信号。原发性肝癌有的可有包膜，肿瘤常常侵入门脉系统形成门脉癌栓，在晚期病例几乎均有门静脉的癌栓[6]287。实际工作当中发现原发性肝癌病灶大于3 cm时常常伴有门静脉癌栓形成，增强扫描可见门静脉分支甚至主干可见“充盈缺损”，表现为强化的门静脉内出现低密度影或低信号影；而肝FNH是良性病变，不会出现门脉癌栓。

3.1.2 肝FNH与肝脏转移瘤的影像学鉴别诊断 首先，肝脏转移瘤必须有原发性恶性肿瘤病史，少数患者由于原发恶性病灶较为隐匿难以发现。临床病史对鉴别诊断较为重要。转移瘤可为单个结节，但多为多发，甚至整个肝脏广泛被转移癌所占据。在一组8 455例尸检的报告当中，39%有肝转移，其中仅有6%为单个结节[6]288。转移瘤平扫无特异性，增强扫描根据原发灶的不同表现各异。肝FNH及转移瘤增强扫描门静脉一般都表现为正常，一般都不会出现门静脉癌栓。当有原发恶性肿瘤病史且肝脏内有数量较多的瘤体时多为肝脏转移瘤，特别是短期内瘤体数量及大小明显发生变化时一般为肝脏转移瘤。肝FNH病灶数量一般为1～2个较为多见，数量特别多的较为少见；肝FNH病灶数量一般而言会长时间无变化，病灶大小大多数短期内无明显变化，少数可见缓慢生长，与李涛等[7]对36例肝FNH患者随访3～22个月病灶无明显增大的结论基本一致。

3.2 肝FNH与肝良性病变的影像学鉴别诊断

3.2.1 肝FNH与肝海绵状血管瘤的影像学鉴别诊断肝FNH与肝海绵状血管瘤在CT平扫及MR平扫上无法鉴别，但在增强扫描上可以将它们区别开来。肝FNH门静脉期强化程度低于动脉期，而肝海绵状血管瘤门静脉期强化程度高于动脉期；肝海绵状血管瘤还具有渐进式充填特征，而肝FNH没有这一强化特征。

3.2.2 肝FNH与肝腺瘤的影像学鉴别诊断 肝腺瘤的病理实质为排列紊乱的肝细胞，无肝小叶，肝细胞体积增大，内可含有糖原颗粒及脂肪，可有炎症浸润、肝细胞核异常，其内不含门静脉系统结构及胆管。原因可能与应用避孕药物有关，而肝FNH的发生未见报道与服用避孕药物有关联。文献显示肝腺瘤可以发生于肝脏任何部位，但以肝右叶多见，肿瘤轮廓清晰，包膜多完整，肿瘤直径大于5 cm居多，最大可达15 cm[8]。肝腺瘤有包膜，而肝FNH不具有包膜。肝FNH部分病例病灶中可见星形瘢痕，瘢痕为延迟强化，肝腺瘤病灶中一般无瘢痕。FNH在MRI上的典型表现也依赖于病灶中央星形瘢痕组织的存在[5]557。临床上部分肝腺瘤可以出血，而FNH肿块破裂出血罕见。二者之间的鉴别属于肝良性病变之间的鉴别，其重要性明显低于肝FNH与肝恶性病变之间的鉴别。

3.3 肝FNH在影像学鉴别诊断中的难点分析

3.3.1 纤维瘢痕型肝FNH与具有纤维成分肝细胞癌的鉴别难点分析 具有纤维成分的肝细胞癌常规在CT及MR平扫时影像学表现与肝FNH极其相似，鉴别起来相对困难。最重要的鉴别点在于二者的纤维组织在T2WI上信号强度有所差别，肝细胞癌的纤维组织呈低信号，而肝FNH的纤维组织多表现为高信号。有作者研究发现，肝FNH的纤维瘢痕薄而小[9]，而肝细胞癌的纤维瘢痕相对粗大。肝细胞癌的纤维组织增强扫描三期均不强化，肝FNH的纤维条索内由于含有厚壁血管及血窦，增强扫描动脉期强化不明显，延迟期可见强化。影像学相关文献对二者纤维瘢痕强化的差异仅有文字上的描述，缺乏相关病例图片加以说明及证实。

3.3.2 不具备中央纤维瘢痕的肝FNH与肝腺瘤的鉴别难点分析 实际工作中会经常遇到不典型的肝FNH，由于其不具备典型的中央纤维瘢痕，增强扫描其强化方式与肝腺瘤强化方式一致，导致二者的鉴别诊断相对困难。病理上，肝腺瘤常常含有脂肪成分，病灶周边有很薄的纤维包膜，而肝FNH都不具备，因此MR常规平扫在二者的鉴别上具有重要价值，CT平扫在识别脂肪变性及很薄的纤维包膜方面能力均不如MRI。含有脂肪成分的病灶在T1WI正反相位上信号强度可见明显差异，病灶周围包膜表现为长T1短T2信号。肝腺瘤的周边包膜在静脉期及延迟期是可以强化的，而罕见相关文献报道。

肝FNH的诊断与鉴别诊断在临床上非常重要。肝FNH属于良性病，无恶变倾向，其CT及MR平扫加增强扫描的影像学变现明显不同于肝癌、肝转移瘤等肝脏恶性病变，一般都不会侵犯血管，病灶大小常可数年无变化或缓慢增大；肝FNH也不同于肝海绵状血管瘤及肝腺瘤等肝脏良性病变。肝FNH强化方式是早期明显强化，随着时间的推移强化程度缓慢降低；而肝海绵状血管瘤是渐进式强化；肝腺瘤具有脂肪成分及周边薄层包膜，肝FNH不具备这一特征。典型具备纤维瘢痕的肝FNH与具备纤维瘢痕的肝癌有时鉴别困难，增强扫描纤维瘢痕是否强化是其最重要的鉴别点；纤维瘢痕延迟强化的为肝FNH，纤维瘢痕始终无强化的为肝癌。部分无明显中央星形瘢痕的肝FNH病例与肝腺瘤的影像学表现相似，鉴别相对困难；MR常规平扫识别病灶内脂肪成分及病灶周围包膜能将二者区别开来，CT扫描在识别病灶内脂肪成分及周围包膜方面能力有限。肝FNH增强扫描静脉期常可见肝静脉分支与病灶相连，是否具有特征性尚需要大量病例研究加以证实。熟练掌握肝FNH的影像学诊断与鉴别诊断，能够避免不必要的手术，减少患者的痛苦，减少医疗费用，造福广大患者。

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