预见性护理对急性非静脉曲张上消化道出血内镜治疗后再出血的临床价值

何 燕，肖世莉，全春花，陈东风，李 娅（陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所消化内科，重庆400042）

急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的急性出血，以消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤最为常见，少见的有Dieulafoy病、食管炎、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂、急性胃扩张及某些全身性疾病等[1]。由于急性上消化道出血患者在短时间内出血量较多，若不及时治疗，患者可能出现休克，甚至危及生命。尽管近年来内镜治疗对该类患者的疗效显著提高，但其再出血率仍然较高。因此，严密观察病情及正确评估和判断疾病严重程度，采取合理的预见性干预措施对降低患者的再出血率有较好效果。本研究对比分析预见性护理及常规护理对行内镜治疗的急性非静脉曲张上消化道出血患者的护理效果，评价预见性护理的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2014年6月至2016年6月收治的急性非静脉曲张上消化道出血内镜下治疗患者300例。将其分为观察组和对照组，各150例。观察组患者在常规护理的基础上实施预见性护理，男85例，女性65例；年龄17～80岁，平均46.3岁。对照组患者实施常规护理，男70例，女80例，年龄17～79岁，平均47.1岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。内镜下诊断主要为消化性溃疡侵及血管、血管畸形出血、吻合口血管畸形、Dieulafoy病、胃间质瘤、恶性肿瘤、胃毛细血管扩张出血等。

1.2 方法 采取的内镜下止血方式包括去甲肾上腺素喷洒或黏膜下注射、钛夹夹闭、电凝及镜外钳夹（OTSC）夹闭等方法[2]。对照组患者给予一般护理，嘱患者卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕吐时误吸引起窒息；观察患者生命体征及排泄物的性状、量；病情稳定前，绝对禁食，出血停止后可给予易消化的流质饮食，并禁止生冷、硬、辛辣食物，禁浓茶、咖啡、烟酒等；患者呕血后及时清理口腔，避免恶性刺激；协助长期卧床患者翻身，变换体位；出院时给予常规的服药、饮食、活动、就诊等指导。观察组患者在常规护理的基础上增加预见性护理，具体护理措施如下。

1.2.1 评估内镜下出血性疾病状态及内镜治疗效果，综合评估预判再出血的风险 既往研究表明，血色素低下可能直接影响病灶血氧供给，延迟病灶愈合而导致再出血；内镜下喷射样出血病灶可能侵犯较大血管特别是较大的动脉，该类病灶血管残端压力较高，容易发生再出血；恶性肿瘤出血内镜止血成功后再出血率高；单一方法内镜治疗为再出血的危险因素；伴并发症者治疗效果不理想；高龄、休克患者液体复苏不良等都是内镜止血成功后再出血的危险因素[3-4]。护理人员全面了解患者内镜下治疗情况、分析各项检查及检验结果，同时与经管医生做好患者病情、注意事项、护理观察重点等无缝隙的沟通。本研究结合患者的临床资料、Rockall危险度积分[5]和内镜下的Forrest分级进行综合评分，制订内镜治疗后再出血综合危险度评分（见表1），并将其再出血的综合危险度进行分级：≤5分为低危，6～14分为中危，≥15分为高危。

表1 非静脉曲张上消化道出血内镜治疗后再出血综合危险度评分

1.2.2 按疾病的病理生理、药物代谢特点制订个体化的治疗方案 根据患者的主诉并结合脉搏、血压、尿量、中心静脉压来设计输液的速度和输液量，避免因补液量过多及速度过快引起循环负荷过重致心力衰竭、血压显著升高导致再次出血；同时也要避免因补液量过少及速度过慢，导致容量不足，不利于病情的恢复甚至发生低血容量休克。遵医嘱止血、扩容、输血、补钾、维持水电解质平衡。对于使用质子泵抑制剂（PPI）抑酸的患者，了解患者主要症状如夜间疼痛、胃灼热明显，根据其胃酸分泌的特点来安排质子泵抑制剂输注的时间，以便取得更好的临床疗效。

1.2.3 抓住客观指标，重视隐性体验性临床表现及早发现出血先兆 护理人员除严密监测患者生命体征，观察留置胃管引流物、呕吐物、大便的性状及大便量这些客观指标外，还要重视隐性体验性临床表现，尽早发现出血征兆：（1）如果非静脉曲张上消化道出血内镜治疗后出现胃部不适、恶心、咽痒、血腥味等，应警惕再出血可能，预见性做好出血控制措施；（2）如果出现腹胀、肠鸣音亢进等应警惕便血的可能；（3）观察有无血压下降、头晕、皮肤黏膜苍白湿冷等临床表现，发现异常信号，应及时告知医生，并做好相应的处理措施。对于高风险再出血的患者，由有经验的护士护理，建立两条静脉通道，必要时监测患者的中心静脉压，掌握患者循环情况，加强巡视，同时将抢救物品、药品、器材处于备用状态，必要时备好床旁内镜治疗用物。

1.2.4 心理预期护理 由于此类患者病情危重，患者大多有紧张、恐惧、焦虑或抑郁、易怒等消极心理，不利于病情缓解和康复。通过与患者及家属交流，了解患者对疾病的认知、性格行为特点、社会支持情况，评估患者心理状况，从而采取针对性的心理疏导，介绍疾病治疗的方法及上消化道出血的病因，以及预防出血的医学常识，使其了解上消化道出血征象和出血时的处理措施，从而在一定程度上缓解患者对出血的紧张心理，充分调动患者主观能动性，主动配合治疗和护理。

1.2.5 健康教育及出院指导 由于患者出血的诱因不同，因此应对患者采取针对性的宣教指导。向患者介绍出血的诱因，如过度饮酒、疲劳、进食刺激性大的食物、服用对胃黏膜有损伤的药物等，说明厉害关系，取得患者配合，并交代患者如果出现头晕、心悸、出汗、乏力、上腹不适、呕血或黑便等，应立即休息、及时就诊。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件对研究数据进行分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者再出血率、病死率比较 对照组中危、高危患者再出血率、病死率均显著高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组低危患者再出血率、病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者再出血率、病死率比较[n（%）]

2.2 两组患者护理满意度比较 调查问卷结果显示，观察组患者的护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者对护理的满意度比较

3 讨 论

急性非静脉曲张上消化道出血起病急骤，出血量大、不易自行停止，可导致有效血容量迅速减少，静脉回心血量不足，常发生失血性休克甚至多器官功能衰竭，危及患者生命，病死率较高[6-7]。近年来，内镜技术的普及和各种内镜下止血方法的开展大大提高了消化道出血的治疗效果，即刻止血率达到80%～90%，急诊内镜的应用已经成为诊断和治疗急性上消化道出血的首选方法[8-9]。临床上，部分患者内镜治疗后会发生再出血，这是非静脉曲张上消化道出血的病死率达6%～10%的重要原因[10-11]。临床上，采取及时、有效的治疗措施及科学、有预见性的护理对于迅速有效止血、预防再出血、挽救患者生命起到至关重要的作用。

预见性护理是指护士按照临床护理规范对患者进行全面综合的分析与判断，提前预测患者存在的护理风险，从而进行及时、有效的护理干预，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。针对非静脉曲张上消化道出血患者内镜治疗后，如何预测其再出血的风险，既往无量化的标准。本科根据患者的全身情况、内镜下表现及镜下治疗方法、结合Rockall危险度积分和内镜下Forrest分级等综合因素，设计了内镜治疗后再出血风险的综合危险度评分系统。在设计本评分系统时，关注患者全身情况、内镜下出血病变的性质和状态、内镜治疗效果，根据各项指标的程度分为不同等级，并给予不同的分数，将所有评估项目的分数累计后，将这类患者分成再出血的低危、中危、高危状态，预判其再出血的风险，并据此对这些患者进行分类管理，从而对再出血中、高危患者进行有针对性的预见性护理。实践发现，预见性护理方法可以大大降低再出血风险及病死率。作者在实施预见性护理过程中的经验是：（1）培训全体护士学习理解并掌握再出血综合危险度评分系统的内涵，准确判断病情，针对中、高危患者采取预见性的护理措施；（2）分析客观指标变化，重视隐性体验性临床表现，由以往的依靠医疗技术被动配合护理转变为主动传递信息给医生，并超前处理；（3）医护一体化协作，沟通无缝隙；（4）按疾病病理生理、药物代谢特点，制订个体化的治疗方案；（5）做好患者心理预期护理及健康指导和出院教育。通过狠抓这些环节，极大地减少非静脉曲张上消化道出血内镜治疗后再出血发生率和病死率，显著提高了患者满意度，加快了患者康复，改善了临床预后。当然，本研究设计的综合危险度评分表还需要进一步完善，并通过相关临床研究来验证其可靠性，从而更好地运用于临床实践。

[1]李兆申，湛先保.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）[J].中华内科杂志，2005，44（1）：77-80.

[2]刘威，李丽丽，刘佳丽．Rockall危险性积分评估上消化道再出血和死亡风险的护理研究[J]．中国全科医学，2011，14（4）：446-448．

[3]郝晋雍，黄晓俊．内镜下注射与钛夹联合治疗食管贲门黏膜撕裂综合征出血的临床研究[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（4）：347-349．

[4]阮国永，史薇，姜英杰，等．急性非静脉曲张性上消化道出血内镜止血成功后再出血的危险因素分析[J]．现代消化及介入诊疗，2012，17（6）：323-326．

[5]李萍．基于Rockall危险性积分的急性上消化道出血预见性护理干预的应用分析[J]．护理实践与研究，2013，10（11）：27-28．

[6]陈凤琴．预见性护理在肝硬化合并急性上消化道出血的应用体会[J].实用临床医药杂志，2012，16（21）：171-173．

[7]丁雅雯．急性上消化道出血病因及早期干预[J]．广州医药，2013，44（5）：54-55．

[8]潘国宗，曹世植．现代胃肠病学[M]．北京：科学技术出版社，1994：506．

[9]董明燕．非静脉曲张性上消化道出血内镜下止血的护理进展[J]．大家健康，2015，9（1）：222-223．

[10]中国医师协会急诊医师分会．急性上消化道出血急诊诊治专家共识[J]．中国急救医学，2010，30（4）：289-293．

[11]吕农华，洪军波，汪安江.急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治[J]．中国实用内科杂志，2010，30（7）：668-669.