加强分时段护理在部分喉切除术围手术期护理中的应用效果分析

杜 梅，骆文龙，杨 果，何 佳（重庆医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆400010）

喉癌在头颈部恶性肿瘤中发病率极高，约占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%[1]。在不明显影响根治病变的前提下，喉癌外科手术方式中喉部分切除术与喉全切除术的术后复发率无明显差异，故目前功能保全性手术在喉癌手术治疗中占主导地位[2]。喉部分切除术具有保留部分喉功能等优点，患者术后生活质量较高，并发症少，患者接受度高。成功的手术对患者预后而言尤为重要，但与此同时，对部分喉切除术患者进行术后护理同样具有不可忽视的作用。为了全面提高护理质量，构建和谐医患关系，考虑部分喉切除术的喉癌患者术后护理的特殊性，本科针对术后不同时期的特点采取有针对性的分时段护理模式[3]，分别记录术后并发症、观察并记录术后心理状态，探讨加强分时段护理在部分喉切除术患者围手术期中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年4月本科收治的经病理检查确诊为喉癌并行部分喉切除的患者56例，其中男51例，女5例；年龄40～78岁；垂直半喉切除术48例，水平半喉切除术8例。术前均常规行气管切开，术后出院前均行造瘘口缝合封闭。将56例患者随机分为分时段护理组（男25例，女3例）和常规护理组（男26例，女2例），各28例。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 常规护理组按照常规护理模式对术后患者进行围手术期呼吸道护理、鼻饲管护理、口腔护理、颈部伤口护理、皮肤护理及患者生命体征的观察等。分时段护理组围手术期护理措施具体如下。

1.2.1.1 术前护理 （1）心理护理：研究表明癌症患者多伴有抑郁、焦虑、疲乏3种负性情绪[4]。部分喉切除术因术后对喉功能尤其是语言功能影响较大，术前需加强主管护士对患者术前心理的指导。在此阶段，患者多因担心手术风险、手术并发症等问题，会承受较大的心理压力，术前会出现一系列烦躁不安、失眠、情绪低落等情况[5]。术后患者可能恢复时间长，护理困难，程序繁琐，手术费用较高，患者家属易沮丧、疲劳等。术前主管护士在取得患者知情同意情况下，协助患者完成情绪状态量表（POMS），量表共有65项描述不同情感的形容词，分为6个分量表，根据实际情况记录量表[6]。然后根据情况有针对性地充分做好患者及其家属的思想工作，详细交代详细解释手术的基本过程及恢复期所要面对的注意事项，并以往成功案例鼓励患者及其家属战胜疾病的决心，使得患者及其家属在精神上有一定信心，使得手术能够顺利进行。（2）术前准备：主管护士术前需核查相关术前准备工作。包括术前完善相关常规检查结果，特别关注血常规、凝血象及血型鉴定，术前常规交叉合血、备血，术前3 d做好口腔清洗工作，告知患者饮食尽量以高蛋白、高热量和富含维生素饮食为主，以增强机体抵抗力，术前1 d做好胃肠道准备，沐浴更衣，剃毛发，遵医嘱安置胃管（用硅胶胃管）及必要时尿管，床旁备吸痰器，常规急救药物、器械等。

1.2.1.2 术后护理 （1）术后24 h：术后24 h是出血风险最高的时段，加强主管护士勤观察患者术区情况，争取早发现、早处理。因手术麻醉通气需要，术前往往先安置带气囊的一次性塑料气管，且术后气囊可通过局部压迫作用而达到部分止血效果。但塑料气管管腔狭小，气管无内导管，易被痰液堵塞，需密切注意患者呼吸情况，所以护理时需勤吸痰、勤湿化。术后人工气道的护理尤为重要[7]，为避免气囊压迫过久引起局部气管壁坏死，需定期放气、充气，可采取“压3 h放1 h”的操作方式。术后24 h内需保持塑料导管管理，定时卡孚气囊放气、充气，24 h后更换带内导管的金属导管，更换时应快速更换，注意避免用力过猛。维持室内温度（22℃）及湿度（80%）为宜，通风换气。持续低流量氧气吸入，保持氧气湿化瓶内给予温蒸馏水40℃，避免冷刺激引起呛咳。术后常规给予0.9%氯化钠注射液、地塞米松、庆大霉素及糜蛋白酶等雾化吸入[8]；采取持续气道湿化的方法，用微量泵以每小时8～10 mL持续泵入0.045%的氯化钠注射液，重建气道湿化状态。指导患者自行咳嗽，拍背、翻身，每2小时1次，根据患者肺内湿啰音情况及时吸痰。密切观察患者呼吸道通畅情况，如有呼吸困难、血氧饱和度下降、吸痰管插入受阻等情况时，应立即拔除气管内导管，及时告知医生并采取相应措施。（2）术后2～5 d：术后2～5 d术区仍是出血高峰期，患者痰液较多，尚未完全适应气管瘘管呼吸，此时应加强换药及加压包扎，同时做好气道湿化护理，及时吸痰，密切观察患者体温及气管导管通畅情况。同时加强患者心理建设，积极鼓励患者，帮助患者过渡。此阶段可行鼻饲饮食，加强营养，促进切口愈合。尽量避免做出吞咽动作[9]。术后需告知患者安置胃管重要性，使患者适当克制安置胃管的不适。鼻饲饮食应按流质饮食-普食顺序，第1次注食可在术后1 d后进行，按“少量多次，由清到稠”的原则进行，注食时为避免形成误吸、反呛，尽量让患者45°仰卧位或立位，每次注食后保持坐姿45 min。为避免呛咳、误咽等情况，首次进食应予以糊状、团状食物，待患者适应后再予以流质食物，进流食稳定后方可拔除胃管。术后3 d内给予口腔护理（每天2次），并给予朵贝氏液或碳酸氢钠含漱，保持口腔洁净。为防止口腔分泌物进入肺部引起感染，术后嘱患者将口腔内分泌物吐出，术后的前3 d避免做出吞咽动作。（3）术后 6～8 d：术后 6～8 d 术区情况基本稳定，患者开始习惯新的呼吸方式，但此阶段是咽瘘形成关键时期[10]。早期需行空吞咽训练，待患者适应后可行进食训练，需密切观察是否有咽瘘的发生[11]，如有咽瘘形成，立即禁饮、禁食，要积极采取有效的护理措施，包括勤换药、稳定患者情绪等，以加强患者配合，减轻患者压力，促进瘘口早日愈合，提高患者的生活质量，同时鼓励患者尽早下床活动。（4）术后 9～11 d：术后 9～11 d 如无明显咽瘘形成，患者一般情况稳定，仍需加强常规护理。患者喉腔有喉模填塞，如喉模停留时间过短，取出后出血、风险较大[10]；如放置时间过长，可继发感染，且可能导致异物反应致气管黏膜损伤、气管食管瘘、粘连形成等，因此可于术后11 d左右取出喉模。取喉模时，可因局部压迫松动出血，因此需增加护理人员数量，准备好吸痰管、急救器械及药品，仍需密切注意观察呼吸、血氧饱和度及出血情况，时刻配合医生操作。（5）试堵管及造瘘口缝合：喉模取出后必须复查喉镜以保证气道通畅，情况稳定后可予以试堵管。试堵管期间及造瘘口缝合后患者存在窒息高风险，需时刻警惕患者发生窒息可能，加强对患者巡视，气管切开包置床旁，同时加强患者及其家属宣教，如有意外发生立即拔除堵管物体，或告知医师行气管切开处理。

1.2.1.3 出院护理 部分喉切除后患者院外仍需进一步护理，出院前主管护士需告知患者注意以下几点：（1）避免做重体力活动；（2）限期行同步放化疗；（3）如出现呼吸不畅等情况需及时就医；（4）定期医院随访复查；（5）发音功能训练；（6）保持良好积极乐观心态。同时在患者出院前主管护士再次协助患者完成POMS评估。

1.2.2 观察指标 分别记录两组患者术后出血、感染并发症（咽瘘、肺炎、其他）的发生情况，术后拔管时间、住院时间，同时评估患者心理状态等。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后拔管时间、住院时间及出血、感染并发症发生情况比较 分时段护理组患者术后拔管时间、住院时间短于常规护理组，出血、肺炎、其他感染的发生率明显低于常规护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组患者POMS评分比较 分时段护理组患者术后POMS各项评分均较常规护理组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组患者术后拔管时间、住院时间、出血及感染并发症发生情况比较

表2 两组患者POMS评分比较（±s，分）

表2 两组患者POMS评分比较（±s，分）

注：-表示无此项

组别 n常规护理组 28分时段护理组 28 t-P-慌乱6.464±3.121 4.750±2.489 2.272 0.027紧张4.964±2.134 3.857±1.880 2.06 0.044愤怒4.321±1.722 2.786±1.618 3.438 0.001抑郁6.214±2.331 4.000±2.037 3.875 0.000疲乏6.643±2.831 5.750±1.974 1.369 0.177精力13.040±3.156 12.390±3.457 0.7267 0.471自尊感8.484±3.604 7.935±3.286 0.626 0.534

3 讨 论

手术治疗是目前喉癌的主要治疗方式，优质的护理能有效提高手术成功率，在患者术后恢复中具有重要意义。传统护理模式主要强调不同部位的分别观察[12]，如口腔呼吸、鼻导管护理、皮肤护理、气道护理等。分时段护理模式则强调在不同时期护理关键点的差异，有针对性的护理，同时强调了心理疏通的重要性。

本研究在部分喉切除术后护理中实施分时段护理初有成效，一方面提高了管床护士对患者病情的进一步认识，同时提高了护理工作人员的护理治疗，且在一定程度上提高了患者的手术成功率，减少患者术后并发症的发生，更大程度上减缓了患者的心理压力。本研究结果表明，实施分时段护理患者术后并发症（术后感染、出血）等发生率较常规护理明显降低，术后拔管时间、住院时间明显缩短，负性情绪明显减轻，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，加强实施围手术期患者的分时段护理，强调了患者术前心理护理，舒缓患者压力，有利于患者及其家属充分密切配合医护工作，同时加强患者战胜疾病的信心。通过对患者实施分时段护理，医务人员在围手术期不同时段均可有计划、有重点的全面监测病情，加强呼吸道、口腔、病房管理、气道护理、营养管理、病情关注、器官功能锻炼等多方面的护理，较好关注患者的心理变化，做好心理疏通、出院指导，在一定程度上可减少术后患者术后并发症的发生率，同时使得患者心理状态保持良好水平。

[1]AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY，PFISTER DG，LAURIE SA，et al.American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline for the use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer[J].J Clin Oncol，2006，24（22）：3693-3704.

[2]刘红兵，刘月辉，罗英，等．喉癌的手术方式选择及远期疗效的分析[J]．中国癌症杂志，2015，25（2）：145-149．

[3]田开锋．分时段进行治疗护理工作与患者满意度的相关性研究[J]．中国美容医学杂志，2012，21（1）：148．

[4]杨智辉，王建平．癌症患者情绪状况及其影响因素分析[J]．中国临床心理学杂志，2011，19（1）：72-74．

[5]张爱民，白玉，卢振民，等．喉癌患者焦虑抑郁情绪的相关因素调查及干预效果研究[J]．中国医疗前沿：上半月，2010，5（17）：11-12．

[6]彭新海，李秀梅，王春梅．POMS量表测评血透对患者情绪状态的影响[J]．实用医学杂志，2005，21（3）：267-268．

[7]杨秋宇，姜维维，杨立新．喉癌术后患者人工气道的系统化护理措施[J]．中国医药指南，2016，14（27）：240-241．

[8]沈小芳，周玲，张亚萍，等．喉癌术后套管内滴药的量、时间与并发症关系的临床研究[J]．护士进修杂志，2000，15（8）：573-574．

[9]陈琳．营养支持对喉癌患者术后免疫功能及术后并发症的影响[J]．人人健康，2016（24）：22-23．

[10]郭海涛，董艳丽．200例喉癌术后并发症的原因分析及护理对策[J]．中华全科医学，2011，9（10）：1640-1642．

[11]刘文中，李树春，李莲英，等．全喉切除术并发咽瘘的相关因素分析[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，1992，12（3）：174-175．

[12]韦永萍．喉癌患者术后护理研究进展[J]．系统医学，2017，2（7）：155-158．