不同学历心血管内科护生应用PBL教学的效果评价

瞿广素，甘春霞，辛旭敏（重庆医科大学附属第二医院心内科，重庆400010）

心血管疾病是威胁人类健康的重大疾病，其发病率、死亡率不断上升。临床工作中，心血管疾病患者随时可能出现急危重症的救治，因而对心血管内科临床护理提出了严峻的要求和挑战[1]。随着护理教学制度的改革深化和心血管内科学先进诊疗技术的发展[2-3]，心血管专科临床护理教学更需要进一步迎合学科的发展。

目前，PBL教学已成为国际上公认较先进的一种教学方法，近年来正逐步被引入我国高等医学教育中，尤其是在心血管病临床教学中现已得到广泛应用[4-5]。PBL是基于真实情景的问题的以学生为中心的教学模式，以重能力培养代替重知识传授，有利于培养学生独立学习、分析问题、解决问题的能力，有利于培养学生理论联系实际、灵活运用知识、团队合作的能力，从而培养创造型、实用型护理人才。但实际临床教学活动中，不同学历层次的护生对PBL教学的理解和适宜能力有所差别[6-7]。本研究尝试探索心血管内科PBL教学对不同学历层次的实习护理学生的应用效果。

表1 三组护生基线资料比较（±s）

表1 三组护生基线资料比较（±s）

项目年龄（岁）入科前理论分数（分）入科前护理技能考核分数（分）接触临床时间（月）既往接触PBL教学时间（月）本科组（n=48）19.5±1.1 72.5±2.6 72.8±4.3 5.5±1.6 3.0±1.2大专组（n=66）21.2±1.8 70.2±3.2 70.6±4.6 8.5±3.2 1.8±0.8中专组（n=72）19.2±2.5 66.4±+2.9 69.7±4.3 2.5±0.8 0.5±0.3

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014—2016年于本院心血管内科实习的护生共计186人，其中本科护生（本科组）48人，大专护生（大专组）66人，中专护生（中专组）72人。女生共计174人，男生共计12人。三组护生入科前学习能力、性格兴趣等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。理论考试及技能考试分数均以百分制计。

1.2 方法

1.2.1 教学步骤 入选护生由带教教师于实习第1周熟悉工作环境及心内科临床实践相关内容，自第2周起进行PBL教学。

1.2.1.1 教学问题的设计与提出 心血管疾病护理在内科护理学中占有重要地位，知识更新快，要求学生具有解决临床实际问题的能力，知识水平不拘泥于传统教材。教师基于典型的、综合程度较高的真实病例进行PBL教学问题的设计，如急性心肌梗死护理中选取了如下病例，并设计了与治疗护理过程同步推进的以下问题。患者，男45岁，持续性胸骨后剧痛2 h入院，入院后心电图提示胸导联广泛ST-T段抬高，立即急诊入心导管室行血运重建治疗，之后安返病房。急救阶段：急性心肌梗死可能出现哪些致命性并发症？血运重建治疗成功有哪些表现？输液泵泵入硝酸甘油时护理和观察要点是什么？如何做好心肌梗死患者急性期的饮食护理？病情稳定阶段：如何给患者进行心理护理？如何指导和监测患者进行早期活动？出院指导阶段：如何指导患者改变不良的生活方式？

1.2.1.2 团队学习 每组5名学生为一个团队，在进行PBL教学实践前首先对指导教师和学生在PBL中的角色定位进行专题培训。学生根据指导教师提出的教学问题确定哪些解决问题的知识点已掌握，哪些知识还需查找。最后对学习任务进行分工，并制订小组学习计划。学生利用检索工具查阅有关资料，包括参考书及文献，指导教师可给予一定的帮助，如介绍检索工具的使用方法，可参考文献的查找方法，以帮助学生尽快适应PBL教学过程。

1.2.1.3 团队讨论 在一定的自学查阅相关资料后由学生自行组织讨论，每次1 h。辅导教师了解学生学习情况及他们所遇到的困难，及时给予有效的引导。讨论前小组轮流选定主持者和记录者，主持者负责营造一个轻松、主动的学习氛围，使小组成员能够畅所欲言，充分表达自己的观点。而记录者负责记录解决问题的过程，包括问题中的信息、学生的想法和假设及所确定的学习要点和活动计划。小组成员陈述自学的相关知识，发表自己对问题的理解和解决问题的方法。

1.2.1.4 交流总结 在学生进行了充分自学，查阅相关书籍及小组讨论以后，对所做工作认真总结。以幻灯片形式，派1名学生代表在科内护理教学讲课中做总结发言，汇报小组的学习结果。最后教师就独立学习、小组协作及问题的解决分别做出总结和评价，指出不足，提出改进意见及下一步要求。

1.2.2 教学成果评估考核 （1）理论考试：心血管内科专科基础知识理论考试。（2）护理技能考试：包括常规护理技能及心内科专科护理技术（如十八导联心电图、电除颤仪的使用）等考试。（3）病例分析考核：直接随机抽取在院患者制订细化的护理方案。（4）整体护理评价：由主管护师对学生从接管患者至患者出院整个治疗流程中的病情观察、护理措施，抢救操作、团队配合等整体情况做全面评估。上述理论、操作考试及整体评价均以百分制统计。（5）护患沟通满意度调查：在患者出院时进行护患沟通满意度调查，分为“很不满意”“基本满意”“满意”“很满意”4个等级，由对护生主管的患者对实习护生进行评分。

1.3 统计学处理 运用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。Р＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对三组护生PBL教学效果评价：（1）理论知识考核及病例分析考核中，本科组及大专组护生成绩明显优于中专组，差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）护理技能考核中，本科组护生较其他两组成绩略好，但差异无统计学意义（P＞0.05）；（3）整体护理评价考核中，本科组护生与其他两组相比明显更优，差异有统计学意义（P＞0.05）；大专组护生与中专组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护患沟通满意及很满意调查中，本科组和大专组护生优于中专组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组护生PBL教学效果评价（±s，分）

表2 三组护生PBL教学效果评价（±s，分）

注：与中专组比较，aP＜0.05；与本科组比较，bP＜0.05；与大专组比较，cP＜0.05

项目理论知识护理技能病例分析整体护理评价护患沟通满意及很满意本科组80.4±2.1a 75.5±1.3 72.4±4.7ac 75.9±3.2ac 81.2±4.3a大专组79.5±3.4a 74.8±3.5a 68.6±4.5ab 70.5±2.7b 80.5±2.7a中专组70.4±3.3bc 71.7±4.6 62.8±1.7bc 68.4±1.8bc 70.2±4.5bc

3 讨 论

PBL教学有其固有的优势：心血管内科应用PBL教学模式，把学习设置到复杂的、有意义的真实情境中，通过学生的合作来解决真正的问题，培养学生解决实际问题的技能和自主学习的能力，而同时随临床治疗护理的进展可检验学生的学习效果[8-9]。

本研究证实在PBL教学中学生及指导教师均能受益。PBL教学模式的应用能提高学生的参与意识，激发学生的学习兴趣和求知欲，拓展学生知识的深度和广度，培养学生的综合分析、逻辑思维及口头表达能力，增强了小组成员的合作精神。在PBL教学中，教师必须精心查找资料，选择病例，设计问题；为能正确引导学生解决问题的思路，还必须掌握问题的相关知识，并准备学生的提问，这将提高教师的理论水平，扩大知识面，有利于基础理论知识与临床护理实践的有机结合[10-11]。同时，本研究提示，本科组和专科护生理论及案例分析成绩优于专科学生，这是由于PBL教学要求学生教学前有充分的准备，以团体为单位，合理安排，相互协作，并且对所查阅的资料进行分析和整理，因此对于护生的主观自觉性提出了较高的要求。但在护理技能操作评价部分，三组护生成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与临床教学为不同学历实习护士均提供了类似的基本的实习练习机会及工作量有关。

虽然国家卫生和计划生育委员会对当前护理教学计划，教学大纲做出了调整，但仍然较少涉及患者与自然，心理，社会关系的相互影响[12]。临床护生仍然难以摆脱以疾病为中心的生物医学模式，过多的注重护理基本操作——打针-输液-发药，没有根据患者的实际需要，为患者及陪护家属提供积极有效的整体护理。本研究结果发现，在整理护理评分这一指标方面，本科组护理生成绩优于其余两组，这与其接触PBL时间较长，临床工作时间长及基础理论知识扎实有关，提示PBL教学可能有利于培养护士理解现代护理及整体护理的内涵。

本研究还表明，本科及大专护生的总体沟通能力较强。PBL教学能有效地提高本科及大专护生的知识面，理论水平及语言表达能力，增强与患者的沟通能力[13]，而中专护生在沟通能力方面相对薄弱，这可能与年龄，知识结构有关。中专护生起点相对较低，年龄小，其理论知识与实践经验均与本科及专科生有一定的差距，可能导致其对于病例的认知不全面，对患者的需求了解不详尽。同时，由于理论知识水平，实践经验及年龄的差异，同样会降低患者对于中专护生的信任感，从而增加护患沟通的难度[14]。

总之，PBL教学模式有助于提高学生专业知识水平和丰富临床经验，在目前临床教学中值得广泛推广。不同学历的学生对PBL教学的接受和理解程度有显著差异，因此针对不同学历的护生设计适宜的PBL教学计划有助于使护理教学质量得到提高，增进师生之间，护患之间的交流沟通，满足现代护理教学的需求。

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