超声影像诊断下腔静脉变异畸形及并发症

黄景 文晓蓉 张梅 周琛云 何英

下腔静脉变异较为少见，其超声表现及并发症的报道则更为少见，本文回顾分析2008年至2017年在本院超声检查中发现的12例下腔静脉变异，旨在总结该疾病的超声表现及并发症，避免漏诊及误诊给临床诊疗过程中带来的不良后果。

资料与方法

1.研究对象及临床表现 对2008年1月1日至2017年11月30日间，我院超声检查发现的12例下腔静脉变异患者的资料进行回顾性分析。男性8例，平均年龄47岁，女性4例，平均年龄33.5岁。1例因双下肢肿胀伴疼痛就诊；1例站立后双下肢肿胀不适，1例因左下肢肿胀不适就诊，1例因静脉曲张就诊，余患者无明显症状。

2.仪器与方法 采用PHILIPS IU22彩色多普勒诊断仪，探头C5-1，频率1-5MHz或 C5-2频率2～5MHz，彩色多普勒检查时声束与血管壁夹角≤60，取样容积2～4mm。患者取仰卧位将探头置于剑下腹正中线偏右侧约2cm处，自上而下扫查，正常下腔静脉位于腹主动脉右侧。横断面时，呈椭圆形或扁圆结构。纵断面时，可显示呈一条宽窄不均匀的管状结构，有连续性的血流信号，随着呼吸运动，可见管壁有一定的博动，血流信号的强弱随呼吸运动和心动周期而变化。当疑为下腔静脉走行异常时，可补充采用左侧卧位、右侧卧位以及站立位，观察下腔静脉的走形、管径、流速，并定位病变位置。

结 果

超声检查发现12例下腔静脉变异患者中，其中8例(8/12)左位下腔静脉(即下腔静脉位于腹主动脉左侧)，3(3/12)例为双下腔静脉、1例(1/12)肝段下腔静脉缺如。

8例(8/12)左位下腔静脉，发现在肾静脉平面以下的下腔静脉均位于腹主动脉左侧，并在肾静脉汇入平面从肠系膜上动脉与腹主动脉之间穿行至腹主动脉右侧，肝段下腔静脉管径未见异常，管腔内未见异常回声充填，血流信号充盈。其中1例(1/8)伴有左侧髂总、髂内及髂外静脉管径增粗，内查见弱回声充填，未见血流信号，超声提示左侧髂静脉血栓形成。1例(1/8)伴有双侧髂总静脉、髂外静脉及髂内静脉及下肢深静脉管径内查见弱回声充填，未见血流信号，超声提示左下腔静脉伴双侧髂静脉及双下肢深静脉血栓形成。另1例(1/8)因站立后双下肢肿胀不适就诊，取站立位扫查时，发现肠系膜上动脉与腹主动脉之间的下腔静脉管径约1mm，流速增快，约115cm/s，远端管径约10mm，流速减慢，提示：左位下腔静脉伴“胡桃夹现象”(图1)。

3例(3/12)双下腔静脉，肾静脉平面以下的腹主动脉两侧各有一支下腔静脉，分别由左右髂总静脉延续而来，腹主动脉左侧的下腔静脉与左侧肾静脉汇合以后，在肾静脉汇入平面由左向右穿过肠系膜上动脉与腹主动脉之间，汇入至腹主动脉右侧的下腔静脉。其中1例(1/3))因左下肢静脉曲张就诊，超声检查发现穿过腹主动脉与肠系膜上动脉处的左侧下腔静脉明显受压变细，受压处管径约2.6mm，远端管径约15mm，管腔内可见红细胞自发显影，血流缓慢，肾静脉平面以下的左侧的下腔静脉远段管径明显增粗，管腔内查见红细胞自发显影，流速缓慢，双侧髂总静脉及髂外静脉管腔内未见异常回声充填，左侧髂内静脉血流反向，侧枝循环建立，超声提示：双下腔静脉伴左侧下腔静脉“胡桃夹现象”(图2)。

图2 女性，48岁，左下肢肿胀不适，双下腔静脉伴左侧下腔静脉“胡桃夹现象”A～B：灰阶超声(A)及彩色血流成像(B)显示腹主动脉两侧各一支下腔静脉；C：左侧的下腔静脉受到腹主动脉与肠系膜上动脉钳夹变细。D：彩色血流成像显示左侧髂内静脉血流反向

1例(1/12)肝段下腔静脉缺如，取患者站立位，肝脏位置下移，下腔静脉管径增粗，便于显示。超声扫查发现肝静脉汇入肝上下腔静脉，管径约9mm，肝下下腔静脉管径约10mm，管腔内未见异常回声充填，血流充盈；肝段下腔静脉呈索状结构，未见管腔，未探及血流信号。肝下下腔静脉与右肾静脉汇合后再汇入左肾静脉，左肾静脉近心段血流反向，向上汇入奇静脉汇入右心房，左肾静脉远心段血流方向正常。超声提示：下腔静脉肝段缺如(图3)。

讨 论

下腔静脉是人体最大的静脉，收集下肢、盆部和腹部的静脉血。下腔静脉由左、右髂总静脉汇合而成，汇合部位多在第5腰椎水平，少数平第4腰椎。正常的下腔静脉走形于脊柱的右前方，沿腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉孔，开口于右心房。

下腔静脉变异较少见[2-3］，国内外少有影像学报道，超声报道则更为少见。大多数下腔静脉的变异发生在肾静脉处或者该平面以下。变异类型包括高位分叉、双下腔静脉、缺如、左位下腔静脉等，且常常合并其他脏器静脉属支变异[4-5］。本文12例下腔静脉变异，主要表现为双下腔静脉、左位下腔静脉及肝段下腔静脉缺如。

双下腔静脉是由于胚胎时期的左膈下上主静脉未退化所致，约占下腔静脉变异的0.2%～3%[6］。本文发现的3例(3/12)双下腔静脉中，其中1例伴有左下腔静脉“胡桃夹现象”。胡桃夹综合征也称胡桃夹现象.其发病机制为左肾静脉机械性受压，导致淤血，引起肾盂、输尿管粘膜下静脉扩张，窦内压升高，表现为弥漫性出血，或者体位性蛋白尿，部分病人可形成血管交通支。本病例因为左侧的下腔静脉与左肾静脉汇合后穿过腹主动脉与肠系膜上动脉之间与右侧的下腔静脉汇合，导致左侧下腔静脉受压，呈“胡桃夹现象”样改变，左侧的下腔静脉回流受阻，侧枝循环建立，左侧髂内静脉血流反向，从而导致左下肢静脉压增高，静脉曲张，严重时可导致血栓等。

图3 女性，27岁，下腔静脉肝段缺如 A：灰阶超声显示下腔静脉肝段走行区未见 管腔结构；B：彩色多普勒血流显像显示肝段下腔静脉走行区未见血流信号

左位下腔静脉在下腔静脉的先天畸形中最少见，约占下腔静脉变异的0.2%～0.5%[7-8］，它是当右侧上主静脉退化时，左侧上主静脉未退化而存留所致，左侧下腔静脉起始于左侧髂总静脉，并且常常与左侧肾静脉相连。8例(8/12)左位下腔静脉中，1例(1/8)伴有左侧髂总静脉、左侧髂外静脉及左侧髂内静脉血栓。1例(1/8)伴有双侧髂总静脉、双侧髂外静脉、双侧髂内静脉及双下肢深静脉的血栓形成。1例(1/8)伴有“胡桃夹现象”。髂静脉及下肢静脉的血栓及“胡桃夹现象”的肢体肿胀均与下腔的解剖变异有密切的联系，左侧下腔静脉在与肾静脉汇合后，经腹主动脉与肠系膜上动脉之间转到正常位置，容易受到两者的钳夹，使下腔静脉发生回流障碍，血流缓慢，容易导致双侧髂静脉及下肢体血栓、肢体的肿胀及双下肢静脉曲张。

下腔静脉肝段缺如(约占下腔静脉变异的0.6%)是由于在胚胎的5～6周，右侧下腔静脉的属支和肝静脉未汇合而引起，肾平面以下下腔静脉汇合入奇静脉或半奇静脉[9-10］，除肝静脉直接汇入右心房以外，上腔静脉在汇入右心房之前，将收纳身体所有的静脉血，该病变畸形的发生率约占先天性心脏病的0.6%～2.9%，常并发其他心内畸形，约1/4并发心脏位置异常，往往在超声心动图或经下腔静脉径路心导管检查或相关介入治疗时被意外发现而确诊。本文中发现的1例(1/12)肝段下腔静脉走行区未见正常的下腔静脉，而肝下下腔静脉血流汇入左肾静脉后再汇入奇静脉向上走形。

本文中涉及的12例下腔静脉变异的类型中，我们发现了4例由于下腔静脉所引发的相关疾病，包括双下腔静脉伴左侧下腔静脉“胡桃夹现象”，左位下腔静脉伴“胡桃夹现象”，左位下腔静脉伴左侧髂静脉血栓及左位下腔静脉伴双侧髂静脉血栓和双下肢静脉血栓的病例，从而使我们更深一步的了解该疾病，拓展了诊断思路，通过发现该疾病的相关并发症，加深对该疾病的认识，尽早及时发现该疾病，对临床的治疗起着非常重要的作用。例如，由下腔静脉变异引起静脉曲张的病例，如果不先了解下腔静脉的情况，盲目的做静脉曲张手术，则解决不了根本问题。在诊疗过程中如需采用静脉置管及介入手术等方法进行治疗时，及时准确的提供可靠的影像学资料，供临床及时制定相关诊疗方案，提高准确度，避免意外损伤。

超声具有操作简便，无创，且重复性好等较多优势。超声诊断下腔静脉畸形的敏感度和特异度均较高，通过该疾病的诊断，有助于提醒医师术前周密考虑、术中仔细探查，避免不必要的诊疗措施及误伤引起腹膜后大出血等并发症，对胸腹部手术具有重要指导意义[11-12］，所以，超声是目前下腔静脉变异畸形的首选检查方法。