CT引导下经皮肺穿刺活检术后发生肺出血的因素分析

张重明

(北京大学深圳医院医学影像科，广东 深圳　518036)

CT引导下经皮肺穿刺活检术对肺部疾病的定性诊断具有重要作用。随着肺癌筛查工作的开展及肺癌病理、基因诊断的进步，CT引导下经皮肺穿刺活检术得到广泛的临床应用。CT引导下经皮肺穿刺活检术最常见的并发症是气胸和肺出血[1-2]，而肺动脉高压会增加肺出血的潜在风险，因此肺动脉高压是CT引导下经皮肺穿刺活检术的相对禁忌证[3]。本研究选取接受CT引导下经皮肺穿刺活检术的患者，分析术后肺出血的发生率及相关危险因素。

1　资料与方法

1.1 一般资料收集2013年5月—2017年5月我院接受CT引导下经皮肺穿刺活检术、资料齐全的患者347例，男210例，女137例，年龄19～84岁，平均(55.0±14.0)岁，其中女性患者平均年龄(51.7±13.8)岁，男性患者平均年龄(57.0±13.6)岁。男女患者平均年龄差异有统计学意义(P=0.004)。

术前完善血常规及凝血功能检查。控制血小板计数>50 000/mm3、凝血酶原国际标准化比值≤1.5且部分凝血酶原时间≤1.5倍。患者均未接受抗凝治疗，服用抗血小板药物氯吡格雷者术前需停药7天，服用阿司匹林者不需停服。

根据术后是否发生肺出血，将患者分为出血组和未出血组。根据CT诊断肺动脉高压标准[4]，将患者分为主肺动脉直径(main pulmonary artery diameter，mPAD)<2.9 cm组和mPAD≥2.9 cm组。

1.2 方法采用Siemens Somaton Plus 4排CT机进行引导穿刺。采用16G×9 cm活检穿刺针(Argon Super Core)。根据病变位置，嘱患者仰卧、俯卧或侧卧，于CT引导下确定穿刺点，尽量选择肋骨上缘以避开肋间血管，并避开心肺大血管；选择主肺动脉分叉近端3 cm范围内的最宽处测量mPAD(图1A)。常规消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉。选择胸膜至病灶最短距离进行穿刺，确认穿刺针尖位于病灶内，切取2～3条组织并放入福尔马林固定。

肺出血定义为术后新出现的肺实变及磨玻璃密度影。如术中CT影像未包括mPAD，则测量术前30天内胸部CT的mPAD。

1.3 术后评估观察记录患者是否合并肺气肿，记录测量病灶的形态、最大径、与胸膜间距离及穿刺角度。病变与胸膜间距离为穿刺针自胸膜至病变的针道距离，与胸膜相贴的病变为胸膜下病变。穿刺角度(锐角)为穿刺针与穿刺点胸膜切线之间角度(图1B)。根据病变形态将病灶分为实性结节、亚实性结节、实变、空洞，亚实性结节包括磨玻璃结节和部分实性结节。将最终穿刺病理结果分为：恶性肿瘤、良性肿瘤、感染及其他(包括未见恶性肿瘤细胞或无法明确诊断)。

1.4 统计学分析采用SPSS 13.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

347例患者中，168例(168/347，48.41%)发生术后肺出血，其中25例(25/347，7.20%)发生咯血，1例(1/347，0.29%)血气胸行支气管动脉栓塞+胸腔闭式引流。25例咯血患者中，对3例(3/25，12.00%)行支气管动脉栓塞，其余患者对症处理后好转。术后发生肺出血与未发生肺出血患者的mPAD差异无统计学意义(P=0.221)。术后出血组女性比率、合并肺气肿比率、亚实性病变比率较未出血组高，病灶最大径、胸膜下病变比率较未出血组低，差异有统计学意义(P均<0.05)；而2组间患者年龄、口服抗血小板药物患者比例、病理结果、穿刺针角度及穿刺次数差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

mPAD<2.9 cm组患者249例，术后发生肺出血121例(121/249，48.59%)，mPAD≥2.9 cm组患者98例，术后发生肺出血45例(45/98，45.92%)，2组术后肺出血发生率差异无统计学意义(χ2=0.011，P=0.915)。mPAD<2.9 cm组术后发生咯血患者14例(14/249，5.62%)，1例行支气管动脉栓塞止血，1例发生血气胸行支气管动脉栓塞+胸腔闭式引流。mPAD≥2.9 cm组术后发生咯血患者11例(11/98，11.22%)，2例行支气管动脉栓塞止血。2组患者除年龄差异有统计学意义外(P=0.001)，其余因素差异均无统计学意义(表2)。

3　讨论

既往研究[5]显示，CT引导下经皮肺穿刺活检术后肺出血发生率为18.0%(2.9%～54.5%)，术后咯血、血胸的发生率分别为4.1%(0.0%～14.4%)[5]、0.1%～0.2%[6]。本研究中，术后肺出血发生率为48.41%(168/347)，咯血发生率7.20%(25/347)，血胸发生率0.29%(1/347)。本研究显示与未出血组比较，术后肺出血组女性患者、合并肺气肿、亚实性病变、小病灶比率高。Yildirim等[7]研究发现女性与穿刺术后肺出血明显相关，但不是独立预测因素。对于合并肺气肿患者，由于终末细支气管及肺泡壁的破坏，对肺出血的局限作用减低，从而易发生较严重出血。非胸膜下病变由于针道较长增加了穿刺过程中肺组织血管损伤的概率。对于小病灶，由于准确定位困难，同时受患者呼吸影响，穿刺难度大，调整穿刺针方向概率增加，穿刺针在肺内停留时间长，可增加肺及胸膜损伤的概率[8-9]。本研究发现，亚实性病变术后发生出血的概率高，推测原因可能为亚实性病变组织不够致密，对出血的局限作用较弱。此外，与实性病变比较，CT较易发现术后亚实性病变的出血。有研究[10]认为穿刺次数与出血具有明显相关性，而本研究显示出血组与未出血组患者穿刺次数差异无统计学意义，可能原因为本研究中穿刺次数受胸膜下实性病变等影响。

既往研究[3]显示，肺动脉高压是肺穿刺活检术后肺出血的危险因素，因此被列为肺穿刺活检的相对禁忌证，但样本量较小，且采用支气管镜活检[11]，因此将肺动脉高压作为肺穿刺活检禁忌证的证据并不充分。肺动脉高压的诊断标准是在静息状态下，右心导管测量肺动脉平均压≥25 mmHg[12]。但临床需行穿刺活检的患者很少行右心导管测量肺动脉压。因此，mPAD可作为患者是否合并肺动脉高压的预测指标。有研究[13]表明，mPAD≥2.9 cm诊断肺动脉高压的敏感度为89%，特异度为91%。本研究中，肺穿刺术后出血患者的mPAD与未出血患者的mPAD差异无统计学意义；同时，mPAD≥2.9 cm患者中，术后发生肺出血的比例并不高于mPAD<2.9 cm患者，提示mPAD增宽不会增加肺出血风险。

表1　2组术后临床资料比较

表2　不同mPAD组患者临床资料比较

注：*：1例行支气管动脉栓塞；#：2例行支气管动脉栓塞；&：行支气管动脉栓塞+闭式引流

本研究的局限性：mPAD与患者的体型、年龄等因素相关[14]，其对肺动脉高压的预测价值存在争议，对于体型较大或高龄患者，mPAD增宽为正常生理改变，对于这类患者，mPAD≥2.9 cm对肺动脉高压诊断的准确率降低；为回顾性研究，无法直接测量患者的肺动脉压力，只能根据CT测量的mPAD预测患者是否合并肺动脉高压；CT难以显示胸膜下病变、实性结节或实变病灶穿刺后少量出血，因此会低估此类患者术后出血的发生率。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检术后肺出血并发症的发生率较高，但很少需要干预。女性、合并肺气肿、非胸膜下病变、亚实性病变、小病变术后发生肺出血的概率较高，而mPAD增宽并不会增加术后肺出血的风险。

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