自拟宁心益肾汤合空椅子技术治疗心肾不交型失眠的疗效分析

李思聪 童俞嘉 孔军辉

(北京中医药大学，北京，102488)

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选北京中医药大学良乡校区70例符合失眠诊断标准的患者(包含本科、专科、研究生)，非医院患者，随机分为2组。对照组35人，其中男14人，女21人，年龄19.40±1.83岁，予以自拟宁心益肾汤治疗；治疗组35人，其中男22人，女13人，年龄19.37±1.87岁，予以自拟宁心益肾汤配合空椅子技术治疗。2组性别、年龄、病程、疗前PSQI总分及PSQI各量表积分值、子人格度量表总分经统计学处理，差异均无显著性意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》[3]制定。症状标准:几乎以失眠为唯一症状，包括入睡困难，维持睡眠困难，多梦早醒，该睡眠障碍引起有临床意义的痛苦，每周至少3晚睡眠困难。至少3个月存在睡眠困难，失眠不能归因于某种物质的生理效应；尽管有充足的睡眠机会，仍睡眠困难；失眠不能用其他睡眠-觉醒障碍来更好地解释；共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉。

1.3 中医辨证标准 根据新世纪第四版《中医诊断学》[4]拟定不寐之心肾不交的诊断标准：心烦，心悸，失眠多梦，梦遗，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，便结尿黄，头重头晕，耳鸣、腰膝酸软，舌红少苔、脉细数；或阳痿，腰膝冷痛，脉沉细无力。

1.4 纳入标准 ①符合上述疾病诊断标准及中医辨证标准；②PSQI积分>7分；③自愿参加研究。

1.5 排除标准 ①不符合纳入标准者；②器质性躯体疾病或其他精神障碍继发的失眠；③诊断为其他证型失眠患者；④合并其他严重器质性躯体疾病的失眠患者；⑤不愿意参加研究者。

1.6 剔除标准 ①自行服用了本研究治疗以外的对睡眠有影响作用的药物者；②拒绝完全遵循医嘱者；③在研究过程中发生与治疗无关的严重躯体疾病的患者。

1.7 治疗方法 对照组和治疗组均予以自拟宁心益肾汤，处方：黄连15 g，阿胶9 g，炙甘草6 g，熟地黄10 g，泽泻10 g，远志6 g，石菖蒲12 g，肉桂1.5 g，丹参10 g，五味子6 g，文火水煎450 mL，分中午、睡前两次服用。治疗组予以空椅子技术配合加味自拟宁心益肾汤。治疗组自拟宁心益肾汤服用方法同对照组。空椅子技术治疗[5]，一周2次，分别周一，周四进行，一次约45分钟，持续4周。空椅子技术是一种完形疗法，操作原理是将两种相冲突的子人格，通过两张椅子代表，使得当事人更能进入当下的场域中，将潜意识意识化，达到此时此刻观念的整合。

对所有志愿者，保持联系，及时沟通，提高治疗依从性，防止脱落发生。所有除加味自拟宁心益肾汤外，志愿者不服用其他镇静作用药物。药材均选用康美药业股份有限公司生产的中药饮片，统一时间煎煮。

1.8 观测指标

采用两个量表进行疗效评估。一个是匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分，一个是子人格和谐度量表。

1.8.1 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) 该量表由19个自评和5个他评条目组成，参与计分的条目组合成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个成分[6]。由于2组志愿者除自拟宁心益肾汤以外，不服用其他催眠作用的药物，所以催眠药物分量表得分都一致为0，满分应该为18分。每个成分按0到3分四级计分，累计各成分得分为PSQI总分(0到21分)，得分越高表示睡眠质量越差[7]。

表1

1.8.2 子人格和谐度量表 由北京林业大学心理学系主任朱建军教授制定。子人格是指组成现实“自我”的不同的人格成分。例如一个男性来访者的“自我”可以由刻板的老师、桀骜不驯的纨绔子弟、天真纯洁的孩子等子人格组成。子人格间关系越和谐，心理健康水平越高。本研究中，挖掘每个来访者4个子人格，探究子人格间的关系，某一子人格不认识或不关心另一子人格，算0分；喜欢另一子人格，算1分；讨厌另一子人格，扣1分。本量表满分为12分，最低分为-12分，以0分为分界线，总分大于0分，示子人格和谐度良好，总分大于6分，示子人格和谐度很好，总分小于0分，示人格和谐度不佳，总分小于-6分，示人格和谐度很差。得分越低，子人格和谐度越差。举例如表1，此志愿者得总分为2分，表明此志愿者人格和谐度良好。[8]

1.9 疗效标准 指标改善情况分级规则如下：痊愈：PSQI减分率≥50%，显效：PSQI减分率≥30%，有效：PSQI减分率≥10%，无效：PSQI减分率<10%。

2 结果

2.1 匹兹堡睡眠质量指数量表 组内比较，治疗组和对照组的PSQI总分及各分量表得分在治疗前后比较发现，均显著下降(P<0.05)。组间比较，治疗组和对照组疗前PSQI总分及分各分量表得分比较，差异无统计学意义。治疗组疗后在睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍等分量表的评分上明显低于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 应激事件及处理方法 见表3。

2.3 子人格和谐度 对照组和治疗组在治疗的总分不具有显著差异，P>0.05。对照组和治疗组在治疗后的总分都有升高，具有统计学差异(P<0.05)。治疗组治疗后的总分高于治疗后的对照组，具有统计学差异(P<0.05)。说明治疗组和对照组的子人格和谐度都有显著提升，其中治疗组的疗效更优。

表2 2组治疗前后PQSI量表得分比较

注:与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05

表3 应激事件中未完成情绪的治疗目的及方法

表4 2组治疗前后子人格和谐度量表得分比较

注:与对照组比较,*P<0.05；与治疗前比较,△P<0.05

2.4 总体疗效 经过4周治疗后，对照组的有效率达到65.71%，治疗组总有效率达到85.71%，2组总有效率经Ridit分析，差异有统计学意义(P<0.05)。2组有效例数经非参数秩和检验有显著差异(P<0.05)，显示治疗组的疗效比对照组更好。见表5。

表5 2组治疗前后总体疗效比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

中医和西方心理学对失眠的认识与治疗有很多的不同，但是临床疗效都是值得肯定的。中医的理论讲失眠与阴阳不交有关。《景岳全书·不寐》中说：“真阴不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”[9]，心肾不交就是导致阳不入阴的原因之一，水火不济，心火独亢，火扰心神则失眠。而本研究使用的自拟宁心益肾汤治疗心肾不交型失眠，方中黄连清心泻火除烦，阿胶滋肾水、养肾阴，二者共为君药。熟地黄助阿胶补益肾阴，又制约黄连燥性；丹参助黄连清心除烦，远志养心安神、石菖蒲豁痰开窍，和胃化湿；五味子助君药补肾宁心，此五药共为臣药。肉桂甘辛大热，主入肾经，引火归原，制约黄连苦寒伤阳，又能引火归原，以助心火下行；泽泻利水渗湿、泻肝肾相火，除去阿胶、熟地黄滋腻碍胃之弊，共为佐药。炙甘草为佐使药，补益心脾，又调和药性[10]。本方意在泻心火，补肾阴，交通心肾，同时又兼顾到脾胃湿热和肺阴不足。心肾不交的失眠症治疗时要兼顾到脾、肺的功能调节。心火克肺金，心阴、肺阴不足时，干咳气逆，虚火内扰，肺热也可逆袭心经，可加重失眠症状；火生土，中焦不固，脾胃湿热壅滞，熏蒸于内，子病犯母，扰动心神，则“胃不和则卧不安”。方中的阿胶兼补肺阴，黄连除脾胃湿热，石菖蒲和胃化湿，兼顾心、脾、肺、肾等四脏。

本研究结果表明自拟宁心益肾汤对于心肾不交型失眠患者有确切疗效，能够改善患者入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠质量不佳等症状均有改善。治疗后对照组患者的子人格和谐度有显著改善。这说明自拟宁心益肾汤对患者的认知重构也有积极影响[11]。治疗组采用汤药配合心理治疗后上述指标均有改善，且效果比单纯汤药好，提示自拟宁心益肾汤和空椅子技术治疗在治疗心肾不交型失眠上有协同增效作用。

西方存在主义和完形心理学认为失眠是患者内心矛盾冲突的外在表现，解决冲突之后，失眠的问题也能迎刃而解。空椅子技术是完形疗法对话练习的一种，是一种角色扮演，让当事人去扮演自己矛盾冲突的两个子人格，通过两张椅子的代表，使得当事人更能进入当下场景中，进而更能真切感受到自己的潜意识，使潜意识意识化，体会、接纳、整合矛盾的两种子人格，促其和平共处，达到此时此刻的整合，释放未释放的能量，完成未完成的事件[12]。

中医心肾不交指的是心火和肾水的交通不畅，心火扰动心神，导致失眠；而心理学上就是相互矛盾的子人格分裂，整合不良,导致心理统一性、和谐度下降，外在表现为失眠。自拟宁心益肾汤意在交通心肾，空椅子技术意在交通两个矛盾的子人格，此两种治疗一个从躯体生理角度，一个从心理角度，双管齐下，治疗失眠[13]。

该课题研究对象为大学生这一特定群体，充分考虑大学生群体的独特性，大学生大多缺乏社会经验，一直是从校园到校园的过渡。没有婚姻生育经历，没有经济收入，没有职场压力[14]。学习和校园社交是他们生活的重心，但是也有不少应激事件，如父母离异，人际关系紧张，失恋，异地求学，亲友亡故，学业负担，亲子矛盾等等。大学生出现应激不良事件，缺乏专业心理指导，自己解决能力薄弱，压抑进潜意识后，易出现以失眠为主述的症状。本研究发现应激事件大多集中在家庭、社交、失恋等方面，通过空椅子技术进行针对性治疗后取得了满意疗效[15]。

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