失眠症状与常见心理因素的相关性研究

杜辉 张良 张锦花 Birling Yoann 王化雨 汪卫东

(1.中国中医科学院广安门医院,北京,100053; 2.北京中医药大学,北京,100029; 3.北京广安睡眠科学研究院,北京,100053)

失眠症是最常见的睡眠障碍，失眠也是最常见的临床症状。2015年中国《睡眠质量白皮书》调查显示：52%的国民或多或少出现失眠情况，国民34%以上会有失眠的经历，93%的国民在睡眠过程中或多或少会出现做梦、失眠、打鼾等情况，做梦(42%)是在睡眠过程中出现最多的情况。导致失眠最主要的原因是精神状态影响(62%)，比如有心事、紧张、兴奋等。我们采用失眠结构化问卷对综合医院睡眠门诊的患者进行调查研究，主要对失眠的症状和认知、情绪、行为等心理因素进行调查，探讨失眠症状与常见心理因素的关系，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 所有研究对象来源于2014年12月～2015年9月中国中医科学院广安门医院睡眠门诊失眠症患者104例。

1.1.2 诊断标准 所有患者均符合CCMD-3(F51.0非器质性失眠症)失眠症的诊断标准。症状标准：a.几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、梦多、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；b.具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；病程标准：至少每周发生3次，并至少已1个月；排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。

1.1.3 纳入标准 符合CCMD-3失眠症的诊断标准；SAS标准分<50分，SDS标准分<50分。

1.1.4 排除标准 不符合CCMD-3失眠症的诊断标准；有精神分裂症、酒精依赖、人格障碍以及其他可以诊断的重性精神障碍患者；癫痫病史或脑电图检查显示有癫痫样改变者；急性期的脑外伤、脑出血、脑梗塞、颅内感染等器质性疾病史患者。

1.2 方法

1.2.1 问卷制定 汪氏失眠综合问卷(Wang′s Insomnia Integrated Questionnaire，WIIQ)的基本结构包括提示语、一般信息、睡眠情况、白天症状、发病诱因、相关病史、睡眠认知、个人史、家庭史部分。问卷采用自填方式进行调查。睡眠情况、白天症状、睡眠认知、个人史采用“是”、“否”选择式样设计或者多个选项的预编码设计。

1.2.2 数据管理 应用Epidata3.1进行数据管理，对回收的问卷进行填写完整性核查。问卷数据录入采用双人独立录入，经数据一致性核对后进行统计分析。

1.3 统计学方法 所有数据均采用spss16.0统计软件进行统计分析。计数资料以率表示，用χ2检验。计量资料用均数±标准差表示。相关性分析采用spearsman相关检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 共发放110份问卷，回收110例问卷，有效问卷104份。6份问卷因信息不完整未纳入数据统计分析。104例失眠症患者，其中男性36例，女性68人，男：女比例为1:1.89。平均年龄47.18±15.655岁，最大年龄为84岁，最小年龄为17岁。其中年龄≤40岁者35例，占33.65%，40<年龄≤60岁者49例，占47.12%，年龄>60岁者20例，占19.23%。

表1 失眠症状情况调查(例)

2.2 失眠核心症状情况 104例失眠症患者中，入睡困难者76例，占总调查人数的73.08%；早醒29例，占27.89%；中间醒或易醒75例，占72.12%；眠浅62例，占59.62%；梦多56例，占53.85%；日间功能障碍94例，占90.38%。具体结果见表1。

2.3 常见心理因素情况 WIIQ中与失眠相关的心理因素包括失眠后果的恐怖化、对失眠的过度关注和重视、失眠的外归因、对睡眠的要求、控制睡眠、补偿策略、睡眠信心丧失、睡眠上的依赖等几类[1]。具体如下：因素1(不合理认知)：睡不好，什么事都干不好，阳性者(选择“是”，下同)72例，占69.23%；因素2(不良情绪)：我一直期望一沾上枕头就能睡着，阳性者85例，占81.73%；因素3(不良情绪)：我想要睡到足够的时间，阳性者86例，占82.69%；因素4(不合理认知)：我睡觉的时候任何干扰都不能有，阳性者66例，占63.46%；因素5(不合理认知)：失眠能否治好全靠医生，阳性者22例，占21.15%；因素6(不合理行为)：我一躺在床上就没有睡意了，阳性者62例，占59.62%；因素7(不合理认知)：我认为我的失眠一定是我的身体有病带来的，阳性者42例，占40.38%；因素8(不合理行为)：我每天晚上会把睡眠当做一件重要的事情来完成，阳性者81例，占77.88%；因素9(不合理认知)：失眠跟我自己没多大关系，一定是别的原因造成的，阳性者25例，占24.04%；因素10(不合理行为)：我自己就是找不到睡得深的感觉，阳性者55例，占52.88%；因素11(不合理认知)：将失眠痊愈的希望全放在医生身上，阳性者21例，占20.19%；因素12(不合理行为)：我总想控制自己的睡眠，阳性者32例，占30.77%。

2.4 失眠症状与常见心理因素的相关关系 失眠的核心症状有入睡困难、早醒、易醒或中间醒、眠浅、梦多和日间功能障碍。其中入睡困难76例中各常见心理因素阳性者分别为57例、66例、64例、52例、16例、52例、32例、61例、18例、52例、17例、25例，相关分析显示入睡困难与因素1、2、6、10之间有正相关关系，相关系数r分别为0.206、0.218、0.296、0.201，P值分别为0.036、0.026、0.002、0.040，P<0.05，差异有统计学意义。早醒29例中各常见心理因素阳性者分别为15例、23例、25例、18例、3例、12例、12例、17例、6例、19例、5例、9例，相关分析显示早醒与因素1、6、8之间有负相关关系，相关系数r分别为-0.236、-0.231、-0.289，P值分别为0.016、0.018、0.003，P<0.05，差异有统计学意义。易醒或中间醒75例中各常见心理因素阳性者分别为52例、62例、64例、47例、12例、41例、34例、58例、17例、47例、18例、26例，相关分析显示易醒或中间醒与因素5有负相关关系，r=-0.203，p=0.039，P<0.05，差异有统计学意义。眠浅62例中各常见心理因素阳性者分别为44例、55例、53例、43例、14例、39例、22例、50例、16例、48例、21例、32例，相关分析显示眠浅与因素2、10、11、12之间有正相关关系，r分别为0.219、0.374、0.344、0.434，P值分别为0.025、0.000、0.000、0.000，P<0.05，差异有统计学意义。梦多56例中各常见心理因素阳性者分别为39例、47例、46例、42例、12例、32例、19例、44例、11例、41例、16例、23例，相关分析显示梦多与因素4、10之间有正相关关系，r分别为0.259、0.239，P值分别为0.008、0.015，P<0.05，差异有统计学意义。日间功能障碍94例中各常见心理因素阳性者分别为67例、79例、78例、62例、21例、59例、39例、74例、25例、60例、22例、35例，相关分析显示日间功能障碍与因素6有正相关关系，r=0.197，p=0.045，P<0.05，差异有统计学意义。具体结果见表2、表3。

表2 失眠症状与常见心理因素的相关关系表一

注：spearsman相关检验，*P<0.05，**P<0.01

表3 失眠症状与常见心理因素的相关关系表二

注：spearsman相关检验，*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

调查结果显示女性失眠患者约为男性失眠患者的2倍，失眠患者女性多于男性。既往研究失眠症患者男女的比例为1∶2.19[2]～2.45[3]，女性患者比例明显高于男性患者，这与诸多的关于女性更容易发生失眠的文献报道相一致。可能与女性的生理特点、认知以及社会、家庭因素有关。调查结果显示失眠患者样本中中年人的比例更高，占所有调查人群的将近半数，除了睡眠生理的原因以外，可能与家庭、工作压力等因素有关。失眠的六大核心症状中按照发生频率从多到少依次为日间功能障碍、入睡困难、中间醒或易醒、眠浅、梦多，早醒。既往的样本调查中，入睡困难也是最常见的失眠的症状，绝大多数的失眠患者患有两种以上的失眠症状[4]。日间功能障碍发生的概率更是高达90%以上，美国美国精神医学学会发布的《精神障碍诊断与统计手册第5版》DSM-5(F51.01失眠障碍)中“睡眠紊乱引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能的损害”[5]，强调日间功能障碍在诊断中的意义。另外入睡困难、中间醒或易醒的高发生率反映了睡眠潜伏期长、片段化睡眠的问题，除此之外眠浅、梦多则在一定程度上反映了不合理的睡眠结构或者紊乱。入睡困难、早醒、中间醒或易醒造成睡眠量的不足，而眠浅、梦多以及中间醒或易醒多引起睡眠质量的下降，无论质或者量的问题都很有可能会带来日间功能障碍。这也提示了失眠的治疗不仅需要重视睡眠的量，还要重视睡眠的结构，甚至优化睡眠结构，提高睡眠质量更为重要。入睡困难也是最为常见的失眠症状，多与较高的睡眠期待、睡眠焦虑情绪以及不合理的行为有关。六大核心症状中早醒的比例最少，不足30%。早醒症状在一定情况下具有提示意义，抑郁症与早醒症状存在相关关系，抑郁障碍伴失眠患者早醒症状最常见，约70%[6]～80%[7]左右。

失眠常见心理因素方面，失眠患者存在绝对化、夸大、灾难化、过分泛化的思维如“睡不好什么事都干不好”，睡眠患者的睡眠期待高、突出表现为期待入睡快和足够时间的睡眠期待如“我一直期望一沾上枕头就能睡着”、“我想要睡到足够的时间”，一旦不能如愿，则产生担心、害怕的焦虑情绪，无助、挫败感、信心下降等抑郁情绪。“必须”或者“应该”的不合理认知如“我睡觉的时候任何干扰都不能有”，对睡眠环境要求高、采取不合理的行为的情况较为多见。失眠患者习得性无助的情况相对于不合理认知等并不普遍，只有不到三人之一的失眠患者将希望全部寄托于医生的治疗，大部分患者都积极得采取应对措施，但是通常情况下都是不合理的应对行为。入睡困难者多存在绝对化思维“睡不好什么事都干不好”，夸大失眠的后果，对睡眠有较高的期待等。上述因素越存在，不合理认知、不良情绪和不合理的行为越多，越容易出现失眠的症状。前期调查研究显示失眠与睡眠的过度要求、对睡眠的控制、失眠的外归因以及睡眠依赖等不良的认知和行为相关，上述因素越多失眠越严重。失眠与相关的心理因素互为因果，恶性循环，即失眠引起相关心理因素，心理因素维持、加重失眠[8]。本研究中症状与心理因素的相关关系中有统计学意义的部分，其相关系数绝对值较小，并未达到显著相关，另外个别因素如“我想要睡到足够的时间”虽然出现比例也很高，但是相关关系并无统计学意义，分析原因可能与失眠症状是多种心理因素导致的结果，单一因素混杂在多因素中，其相关关系被削弱。早醒症状的失眠患者在绝对化、夸大的不合理认知方面并不显著，部分早醒患者也并合并入睡困难的症状，所以“一躺在床上就没有睡意”和“每天晚上把睡眠当做一件重要的事情来完成”的情况并不多见。易醒或者中间醒者较多见过高的睡眠期待、夸大、对睡眠过度关注和认真等，出现易醒或者中间醒症状的患者多自行采取相应的对策和行为来改善睡眠，较少存在把治疗的期望全靠医生的情况。眠浅症状多伴有对睡眠过高的期待和对睡眠的过度关注，对睡眠的期待越高，越是关注睡眠，越是自行采取控制睡眠这种不合理的行为，越是容易出现眠浅的症状。梦多症状与过高的睡眠期待、对睡眠认知的绝对化有关。关于失眠患者的行为特点，本研究中“我总想控制自己的睡眠”者约占三分一，既往有研究失眠症患者经常存在入睡前的侵入性思维，大多关于睡眠的担心，对于过去不愉快经历的回忆，或是担心将来的事情[9]。很多患者采用了思维控制的方法，抑制是最常用的思维控制的方式，失眠患者思维控制中担心和惩罚维度得分高于正常人，而重新评价、行为转移和认知转移维度得分低于正常人。越采用担心和惩罚的应对方式，入睡潜伏期越长[10]。与睡眠正常人相比，失眠患者在引起失眠原因的细微概念、诱发和加重失眠后果的不良原因、对失眠的不现实期望、对知觉控制的减弱、对帮助睡眠的方法的不正确信念和认识几个方面都有显著性。失眠症患者对睡眠的焦虑、恐怖心理对睡眠的信念态度有影响，错误的睡眠信念和态度作为独立的危险素引起失眠症状[11]。因此，睡眠症状与多种不合理的心理因素有关，这些心理因素包括不合理的认知、行为以及不良情绪，每一个睡眠症状可能与几个心理因素有关。

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