64排螺旋CT增强诊断周围型肺癌

田素升，张 炜

新疆生产建设兵团第六师医院医学影像科，新疆 五家渠 831300

中国中央癌症登记处的报告证实，2011年中国有60多万例肺癌确诊病例，其中52万例肺癌患者致死，其发病率和死亡率均高于其他恶性肿瘤[1-2]。目前诊断肺癌最常用的手段是CT检查，多项研究证明了具有典型征象的肺癌、肺结核病灶，CT平扫能够满意地显示病灶的形态，诊断价值较大[3-5]，而对于不典型病灶，日常工作中往往借助增强检查来满足诊断要求。国内学者关于肺癌CT增强检查及其边缘和内部征象显示的变化研究报道少[6]。本研究试图通过肺癌组CT增强检查与平扫以及与对照组肺结核的比较，探讨肺癌CT增强扫描对于平扫检查的意义，以及肺癌CT增强+平扫检查对肺结核的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2015年2月～2017年4月，经手术切除且病理证实的65例肺癌及32例肺结核患者的临床资料，以肺癌患者为病例组，肺结核患者为对照组。其中男61例，女36例，年龄40～85岁。鳞癌10例，腺癌51例，小细胞癌4例，肺癌结节43例，肿块22例，结节最大径＜3.0 cm，肿块最大径范围3.1～9.5 cm。结核球32例，最大径范围1.0～4.8 cm。症状多见发热、胸痛、消瘦、纳差，部分患者表现为衰竭体质。肺门淋巴结转移6例，纵隔淋巴结转移9例。

1.2 纳入标准

（1）入选的65例肺癌及32例肺结核患者，均有病理结果；（2）入选的97例患者的病灶形态学均表现为肿块或者结节；（3）所有患者有完整的临床病理资料；（4）入选患者的身体物理条件均可接受CT增强检查；（5）部分志愿者在增强检查前，均取得本人同意。

1.3 排除标准

（1）病灶属于中央型肺癌或者靠近肺门区；（2）病灶合并肺不张、背景复杂等境界不清楚；（3）有严重的心脑肾等重要器官衰竭，不能耐受增强检查者；（4）有青霉素、二甲双胍等过敏者；（5）精神障碍、孕妇、月经期及哺乳期患者。

1.4 检查方法

采用Siemens公司Somatom 64排螺旋检查CT机。本研究97例患者均行CT平扫+增强检查，检查前嘱患者平静状态下闭气练习。检查范围锁骨上窝至肺底。扫描参数：Acq128X0.6 mm，Fov333 mm，层厚3～5 mm；增强检查采用MEDRAD双桶高压注射器，流速3.0 mL/s，注射碘帕醇造影剂75～90 mL，0.9%生理盐水70 mL。注射造影剂0、30、60、90、120、180、300、450 s后，对病灶中心层面行连续扫描。

1.5 数据采集及处理

分别观察病灶平扫、增强检查后的征象变化；病灶CT值的测量尽量选择均质密度、最大层面，绘制时间密度曲线，同时测量病灶CT强化峰值（最大强化CT值的平均值），计算强化增值（最大强化CT值-平扫CT值），SPH/PPH（病灶强化峰值与主动脉强化CT值的比）[7]；借助多平面重建技术，最大密度投影技术（重建层厚10～20 mm），更大范围观察病变内容及边缘信息。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件分析数据，应用卡方检验及t检验对资料进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 65例肺癌患者平扫及增强检查的CT征象比较

结果显示周围型肺癌边缘征象中，短毛刺征征平扫显示率比增强检查显著（P＜0.01），而高密度点条征，增强检查明显高于平扫（P＜0.01，表1）。

表1 肺癌组CT平扫+增强扫描边缘征象比较

2.2 肺癌组CT检查与病理结果比较

CT平扫检出阳性病灶45例，阴性病灶21例；而CT增强检查检出阳性病灶58例，阴性病灶28例（表2）。

表2 周围型肺癌CT平扫与增强检查准确度四格表

2.3 CT平扫与增强检查的诊断准确度比较

以强化增值20 Hu为阈值，CT增强检查灵敏度、特异度、诊断指数及准确率均高于CT平扫，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 周围型肺癌CT平扫与增强检查诊断准确度比较（n=65，%）

2.4 肺癌组与肺结核对照组平扫CT值、强化峰值及强化增值的比较

结果显示，肺癌与肺结核组的平扫CT值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；而两者增强峰值及强化增值的比较，差异有统计学意义（P＜0.01，表4）。

表4 两组病灶平扫CT值、强化峰值及强化增值的比较（Mean±SD）

3 讨论

肿瘤学研究表明，肿瘤为血管生成依赖性疾病[8]，而肺癌是典型的血管依赖性肿瘤，其超早期（最大径＜1 mm）多无肿瘤血管生成，为了生存及扩张，必须依赖新生肿瘤血管的形成[9]，临床上发现的癌结节，几乎都有丰富的肿瘤血管，目前多认为肺癌的肿瘤血管主要来自于支气管动脉，少数源于其他动脉分支，而肺动脉不参与肺癌的血供[10]。肺结核属于乏血供病变，增殖生长期有少量血供，干酪坏死期很少发现滋养血管[11]。据此，通过平扫+增强检查，测量病灶的CT平扫值、强化峰值，强化增值，SPH/PPH比值，借助后处理工具更好的暴露肿瘤内部的血管征象，以及病灶的边缘征象等，从而进一步评估病灶的良恶性，为临床治疗提供更准确信息。

短毛刺征主要表现为癌细胞侵袭引起肺间质内出血、纤维化和瘤内瘢痕收缩等改变[12-13]。本研究显示，增强检查显示短毛刺征的灵敏度远不及CT平扫，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能是增强检查后，肿瘤周围丰富的毛细血管暴露，而此时由于上述血管的显影，平扫显示清楚的短毛刺征象反而被掩盖。本研究亦显示其它周围型肺癌常见边缘征象，平扫与增强检查无差别。

高密度点条征指增强后，肺癌肿块内出现高密度的点状或线状血管影，可能与癌肿内的血管走向与CT检查层面不平行有关，认为表现高密度点条征的血管可能是残留在肺癌组织内的宿主血管，而非新生的肿瘤血管[14]。有研究借助光镜发现该类血管壁厚而完整，有平滑肌结构[15]。也有研究认为肺癌的肿瘤血管内皮细胞间链接松散，基膜易断裂[16]。有文献报道在孤立性肺结节中，此征象仅见于肺癌[6]，本研究借助MIP后处理工具，在65例肺癌中发现27例（41.5%）该征象，在32例肺结核中发现14例（43.7%）该征象，且无论肺癌或者肺结核，最大径＞3.0 cm的肿块几乎均有该征象，而最大径＜2.0 cm的结节很少出现此征象，推导该征象可能与病灶体积有关，本文观点尚需进一步论证。

肺癌CT强化的基础是新生血管富含造影剂的蓄积、毛细血管通透性的增加[17]。肺癌有大量扩张、迂曲的新生血管，同时引流脉管缺失，所以，瘤体内造影剂蓄积增加而排出减少，强化幅度显著而降低缓慢，动态扫描曲线类似抛物线[18]，而良性结节富含纤维化成分、血管成分减少[19]，故CT强化相对减弱。本研究肺癌组与肺结核对照组增强峰值分别是60.35±21.56 Hu、40.09±14.41 Hu，强化增值分别是41.03±13.72 Hu、12.42±15.04 Hu，与赖宝艺等[20-21]研究结果相近或基本一致。唐志健等[22]研究表明肺癌CT增强检查60 s后，比平扫CT值大（P＜0.05），与本组结果一致。

CT增强检查鉴别诊断良恶性肺结节主要是依据二者之间的微血管密度[23]，将病灶强化CT峰值与同层主动脉CT值的比作为强化指标，以降低因个体心输出量不同而产生的误差[24]。任法云等[25]报道，SPH/PPH的比值大于6%时，即可诊断为肺癌，支持本研究结果（肺癌组与对照组SPH/PPH分别是（22.01±1.93）%、（4.53±1.08）%。 Yamashita等[26]将肺癌的CT值范围扩大为20～60 Hu区间，如果将20 Hu作为鉴别良恶性的强化阈值，其灵敏度为95%，特异性为70%，准确率达89%。任宝恒等[27]研究结果显示，CT增强检查的灵敏度为91%、特异度为88%、准确率为90%，与本研究肺癌组CT增强检查的灵敏度（89.2%）、特异度（87.5%）、准确率（88.6%）基本一致。

总之，肺癌CT增强检查后，通过分析评估其一系列强化信息，与平扫相比，能够显著提高诊断准确率，而其边缘征象无临床意义；与肺结核相比，在诊断与鉴别诊断中有一定的临床意义。

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