中孕早期PAPP-A、INH-A、β-hCG及子宫动脉搏动指数对子痫前期的预测

李跃萍，闫庆峰，胡春霞，金 松，符 火，李武莉

海南医学院1基础医学与生命科学学院,2第一附属医院，海南 海口 571199

子痫前期（PE）发病率在国外为5%～7%[1]，在我国是9.4%[2]。PE可引起严重的母、儿并发症，是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。尽管经过数十年的研究探索，除了被迫终止妊娠，目前仍无有效的控制疾病进展的治疗方法。PE发病伊始，有许多胎盘生物因子呈现出异常表达，这为早期预警PE提供了途径。但由于生物因子各自不同的局限性，单独预测效果欠佳。因此，多因子联合预测近年来备受关注[3-4]。已知血清PAPP-A和β-hCG是用于早期唐氏筛查的2个有效因子[5-6]，同样可用于PE预测[7-10]。如果能在早期唐筛的基础上，通过适当增加检测指标，达到敏感预测PE的目的，将极大地降低产前疾病筛查的成本。但有关这方面的报道尚不多见。本研究分析了孕11～12+6周胎盘生物因子（β-HCG、INH-A、PAPP-A）及子宫动脉血流搏动指数（PI）在正常和PE孕妇中的差异，探讨上述指标联合预测PE的价值，以期为PE的早期预测提供有意义的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采用前瞻性巢式病例对照研究，经海南医学院第一附属医院医学伦理委员会批准并征得患者同意，选取2014年12月～2016年9月在海南医学院第一附属医院产科门诊就诊的单胎孕妇（孕周为ll～12+6）作系统研究。采集孕妇完整的病史资料（包括年龄、体质量、既往孕史等）、核实孕周，采集血清进行β-HCG、INH-A、PAPP-A测定，检测PI。随访后按照第八版妇产科学的PE诊断标准[11]:妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或随机尿蛋白（＋），发病者纳入子痫前期病例组，其他在排除死胎、畸形胎儿、心脏病、高血压合并妊娠、糖尿病、贫血、自身免疫性疾病及肝、肾病史后，纳为对照组。

1.2 测定方法

β-HCG、PAPP-A测定采用化学发光法，试剂盒由美国贝克曼公司提供，INH-A试剂盒由南京建成生物工程公司提供，采用ELISA法进行测定。PI的测定：采用经腹彩色多普勒血流显像，获取子宫的矢状面显像，确定宫颈管及宫颈内口位置后，倾斜探头找到沿宫颈上行的子宫动脉，设定取样门为2 mm，测定整条血管管径上的多普勒脉冲值，小心取值，确保声角在30°以内。获取3个交替波形，分别测定双侧子宫动脉的PI。

1.3 统计方法

统计分析采用SPSS17.0软件包。对研究对象的一般性群体资料（年龄、体质量等）进行非配对t检验。将PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI测定值的原始数据换算成对照组中位数的倍数（MoM）后，用非配对t检验比较两组间的差异。应用Logistic回归分析和受试者工作特征曲线特征（ROC曲线）来评价各个指标单独及联合应用对于PE的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

在本研究中，纳入观察的孕妇428例，失访12例，完成随访的病例416例，失访率2.8%。416例孕妇在随访观察中，有23例发生PE，纳入病例组；对照组393例，孕期血压正常。PE的发病率5.52%。对照组与PE组在入组年龄差异有统计学意义（P＜0.05），而在采血日孕周、体质量及体质量指数方面相比差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 子痫前期组与对照组入组时一般临床资料的比较（Mean±SD）

2.2 血清PAPP-A、INH-A、β-hCG及PI测定值的比较

PE组与对照组血清PAPP-A、INH-A、β-hCG的检测结果用中位数（P25，P75）表示。对照组的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位数（P25，P75）分别为4595 mU/L（2677，6497）、253.71 ng/L（174，320）、44.49 ng/mL（24.95，52.857） 、1.28（1.21，1.49）。PE组的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位数（P25，P75）分别为2453 mU/L（1296，4709）、202 ng/L（102.24，288.21 ）、 61.58 ng/mL（25.04 ，99.85 ）、1.47（1.35，1.60）。将上述原始数据换算成MOM值，两组之间PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI平均MOM值比较详见表2，结果显示PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 子痫前期与对照组PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI MOM值比较（Mean±SD）

2.3 子痫前期预测因子的Logistic回归分析

将上述有统计学差异的因素列入Logistic回归分析，以筛选出对预测PE有贡献的危险因素。以PAPPA、INH-A、β-hCG、PI及年龄为5个自变量，引入Logistic回归模型中。由于年龄及PI对疾病预测不产生显著性影响，因此被排除在回归方程之外。由表3可见，在相关因素中，PAPP-A和INH-A为保护性因素，与PE的发生呈负相关，β-HCG与PE的发生呈正相关，β-HCG越大，则PE发生的风险越高。设PAPP-A、INH-A、β-hCG分别为x1，x2，x3。由下表得其回归方程为：Logit（p）=3.35-0.001x1-0.019x2+0.022x3。另Logistic回归分析结果显示：依次引入PAPP-A、INH-A、βhCG 3个自变量后，回归方程的分类能力可达到96.7%。

表3 子痫前期预测因子的Logistic回归分析

2.4 PAPP-A、INH-A、β-hCG的ROC曲线下面积

根据前述PE的诊断标准，以此作诊断参考线，诊断参考线上方的曲线对应阳性预测指标，而下方曲线对应阴性预测指标。根据上述Logistic回归分析所得各指标预测概率的变量，分别作PAPP-A、INH-A、β-hCG单变量及PAPP-A、INH-A、β-hCG联合预测PE的ROC曲线（图1）。上述单变量及3变量联合预测PE的ROC曲线下面积见表4。由图1及表4可知3指标的 预 测 效 力PAPP-A＞β-hCG＞INH-A， 而PAPP-A、INH-A、β-hCG联合预测效果明显优于上述变量单独预测，联合预测的ROC曲线下面积可达0.867。

图1 PAPP-A、INH-A、β-hCG预测子痫前期的ROC曲线

表4 PAPP-A、INH-A、β-hCG预测子痫前期的曲线下面积及假阳性率的敏感度

3 讨论

关于PE的发病机制至今尚未得到完全阐明。目前国内外学者多认为，PE的发病可归纳为两个阶段：胎盘形成不良和氧化应激。由于胎盘滋养层细胞侵入缺陷或胎盘动脉硬化等原因导致绒毛间隙呈现低氧含量，并最终引发内皮细胞功能障碍和全身系统性炎症反应。因此，在子痫前期的症状出现前患者体内就已经存在不断失衡的生物因子的异常表达，这一方面反映了疾病的进展情况，另一方面也为子痫前期的预测和干预提供了依据。既往的研究报道通常选择的筛查孕周为20～26周[12-13]，这使得治疗和干预措施跟不上病情发展的需要。近期研究显示，在孕16周前予以低剂量的阿司匹林干预可降低PE发病的风险[14]。因此，对PE的早期预测就非常有意义。本研究选择的孕周为ll～12+6，原因是在这个孕周内可进行早期唐氏筛查。联合血清PAPP-A和β-HCG的早期唐氏筛查因检出率可达92%，已被普遍推广[5]。

研究显示，PAPP-A通过其蛋白酶活性降解IGF结合蛋白水平从而抑制胰岛素样生长因子（IGFs）的作用。当PAPP-A水平降低时，结合状态的IGFs数量增多，引起胎盘生长和发育障碍[15]。HCG是由胎盘合体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，研究显示HCG可用于PE的预测[7-8]。 研究发现在3076例唐氏筛查中，32例最后随访出现PE的孕妇，其血清中的β-HCG明显高于正常孕妇 （P＜0.001）[9]，其原因可能与胎盘的缺血、缺氧、低灌注导致β-HCG溢出增多或合体滋养层细胞的反应性增生有关[7,9]。对近期1071篇关于PE病程中异常表达的生物因子进行了汇总分析，发现由于PAPP-A、PP13、sFlt-1及inhibin-A与PE有显著的相关性，可用于预测PE（无论是早发型还是晚发型）[10]。PlGF、PAPP-A、PP13、sEng与inhibin-A与早发型PE有相关性。sEng及inhibin-A与晚发型PE有显著的相关性，可用于晚发型PE的预测。但从预测的敏感性和特异性考虑，PAPP-A水平降低是非常有价值的早发型PE的预测因子[10]。

在临床工作中，多普勒超声用于疾病预测具有的无创、廉价、灵敏度和特异性相对较高及出结果快的特点。反映PI在早孕期与中孕期是可以测量的。研究已证实，子痫前期患者因胎盘滋养细胞侵入不良和子宫螺旋动脉重塑障碍，导致子宫动脉及胎盘血管阻力增加，用超声多普勒技术监测子宫动脉的血流阻力时与正常孕妇存在明显差异[16-17]。

在本研究中，孕ll～12+6周PI值中位数1.28低于Gomez[18]提出的1.7（中位数），在临床上当PI值大于1.5，即被认为是1个明显升高且有意义的监测指标[19]。关于PI对PE的预测价值，许多报道说法不一。研究发现在早孕期PI值升高并不多见，很多孕妇在中孕或晚孕才发现有PI值升高并达到1.7以上[20]。因此，按照目前的截断值取值标准1.5或Gomez提出的监测标准，PI并不是1个很好的子痫前期预测指标。有研究认为PI的测量对PE预测的敏感性没有帮助[21]。而有些报道认为有意义[16-17,22]。这种差别不排除不同的研究采用不同的超声诊断标准所致。例如，有些研究选取检测双侧子宫动脉搏动指数，记录最低一侧的数值[22]，本研究亦采用这种方法；而有些研究采用测定右侧子宫动脉数值[23]，因此关于子宫动脉的异常搏动指数尚需人们进一步统一认识。另外，也不排除孕周对PI的影响，有研究认为随孕周增加至13周，联合PI对PE的预测效力会明显增加[23]。

本研究通过检测发现在中孕早期，PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE组与对照组存在显著性差异。在群体性的一般资料中，对照组与PE组在入组年龄差异也有统计学意义。在相关因素中，PAPPA和INH-A为PE发病的保护性因素，而β-HCG与PE的发生呈正相关，β-HCG越大，则PE发生的风险越高。PAPP-A、INH-A、β-hCG联合预测效果明显优于上述变量单独预测，联合预测的曲线下面积可达0.867。综上所述，本研究认为孕ll～12+6周，PAPP-A、β-hCG联合INH-A对于PE有一定的预测价值。本研究将为在早期唐筛的基础上，通过增加相关因子预测PE提供了一种可行途径。

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