腹腔镜下胆总管切开取石术＋胆总管缝合技术改进

周开春，曾志祥，张战辉，邹祎章

随着腹腔镜技术的不断成熟，已经逐渐取代传统的开腹手术成为了治疗胆总管结石的标准微创术式，临床效果令人满意[1]。近几年，越来越多的研究指出，腹腔镜下胆总管切开取石术后胆总管缝合方式选择与患者预后有一定相关性[2]。有专家指出，选择微乔线连续缝合胆总管能够达到间断缝合相同的效果，且有利于减少缝合时间和不必要的创伤[3]。本研究即对腹腔镜下胆总管切开取石术＋胆总管缝合术中不同缝合方式的效果进行比较，以期为胆总管缝合技术的优化提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年1月～2017年6月本院接诊的41例胆总管结石患者纳入本研究。按照随机数字表法分为观察组21例和对照组20例，观察组男13例，女8例，年龄21～62岁，平均年龄（48.92±5.25）岁，其中14例合并胆囊结石；对照组男14例，女6例，年龄21～63岁，平均年龄（49.17±5.30）岁，其中12例合并胆囊结石。两组患者的性别比例、年龄构成等资料比较差异无统计学意义。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：初诊病例；经常规影像学检查结合临床表现确诊；符合腹腔镜下胆总管切开取石术和胆总管缝合适应证；胆总管直径在1 cm以上；签署知情同意书。排除标准：有上腹部手术史者；腹腔内存在广泛致密粘连者；合并其他急慢性疾病者；精神状态异常或依从性很差，无法配合完成本研究者。

1.3 方法 两组患者均在常规气管插管全身麻醉下接受腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，取石后进行胆总管缝合。

观察组患者采取微乔线连续缝合：选择3-0微乔可吸收缝线，左手使用齿镊将患者切口皮肤边缘轻柔提起，右手使用针钳对胆总管开口进行连续缝合。

对照组患者采取微乔线间断缝合：选择相同微乔可吸收缝线，于T管上方、下方各缝3针，缝合完毕后结扎T管下方3根缝线，在从上向下依次打结缝线。注意缝合时即使用钛夹对缝线两端进行夹闭和排列，以免打结时无法区分；同时要保持进针与出针视野良好，避免胆漏发生。

1.4 观察指标 比较两组患者手术情况（手术总时间、术中出血量、胆总管缝合时间）、术后恢复情况（肠道功能恢复时间、术后住院时间）、术后胆总管内压及胆漏情况。

1.5 统计学方法 本研究所有数据的统计分析均使用SPSS18.0软件，计量资料用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术和术后情况对比 观察组患者术中出血量、胆总管缝合时间、肠道功能恢复时间及术后住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术和术后情况对比（x±s）Table1 Comparison of surgical and postoperative conditions in two groups of patients(x±s)

2.2 两组患者术后胆总管内压及胆漏情况对比 观察组术后7 d胆总管内压显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后7 d胆漏发生率略低于对照组，但差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

腹腔镜下胆总管切开取石术是临床治疗胆总管结石的常用手段，该术式因创伤小、术后恢复快、并发症少等优点已经成为了医师和患者的首选[4]。近几年，临床上对于胆总管缝合方式的选择争议较大，有专家认为胆总管缝合方式的选择与患者的预后有一定相关性[5]。目前，国内已有研究报道对不同缝线种类以及不同缝合方法的效果进行了比较，虽然尚无统一定论，但多认为可吸收缝线的连续缝合有一定应用前景[6-7]。本研究中观察组患者术中出血量、胆总管缝合时间、肠道功能恢复时间及术后住院时间均显著低于对照组，可见连续缝合在缩短缝合时间、减少不必要创伤和加速术后恢复方面效果显著，更具临床优势。

表2 两组患者术后胆总管内压及胆漏情况对比Table2Comparison of postoperative choledochal pressure and bile leakage in two groups of patients

国外研究报道中指出，胆总管结石患者术后胆总管缝合是否严密与术后胆漏的发生有直接关系[8]。胆总管缝合严密程度可采取胆总管测压法进行测定，术中通过注水试验明确胆总管所承受压力，承受压力越大表示缝合越严密[9]。张斌等[10]的研究也指出，术中胆总管测压结果偏低者术后胆漏发生率较高。本研究中两组患者术后1d、3d胆总管内压差异并不明显，但术后7d观察组低于对照组，可见连续缝合严密性更好，这主要是由于间断缝合时需进行多次打结，更容易出现滑结合打结不紧的情况。需要注意的是，连续缝合虽然只打结一次，但因结扣与T管间隔很近，也容易出现张力改变而致打结不紧的情况[11]。因此，两种缝合方式均无法完全避免打结不紧的情况，连续缝合在严密性方面的劣势并不明显。而本研究中两组术后胆漏发生率并无明显差异，也证实了这一点。当然，本院在连续缝合操作中使用钛夹妥善固定缝线两端以及充分拉紧缝线，减少胆漏，大大提高了缝合质量。

总之，微乔线连续缝合可缩短胆总管缝合时间，减少术中出血，缩短术后恢复时间且不会明显增加胆漏发生风险，值得临床推荐。

参考文献

[1] 张奇志,肖小芬.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床分析[J].当代医学,2016,22(2):74-75.

[2] 王梦钦,石玉宝,鲁蓓,等.腹腔镜胆总管切开取石不同缝合方式对术中夹闭T管致胆漏的影响[J].中国内镜杂志,2014,20(12):1322-1326.

[3] 沈耀,盛宝军,龚卫东.对行腹腔镜胆总管切开取石术的患者进行胆总管切口间断缝合的效果[J].当代医药论丛,2016,14(18):42-44.

[4] 张伟涛.腹腔镜与传统开腹手术胆总管切开取石术的疗效比较[J].当代医学,2014,20(7):115.

[5] 孙长华,白剑峰.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术75例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(5):325-327.

[6] 陆锦俊,孙跃明.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(12):912-916.

[7] 刘东斌,刘家峰,徐大华,等.老年胆石症患者腹腔镜胆总管切开取石一期缝合35例分析[J].实用老年医学,2013,27(10):847-849.

[8] Quaresima S, Balla A, Guerrieri M, et al. Results of Medium Seventeen Years' Follow- Up after Laparoscopic Choledochotomy for Ductal Stones[J]. Gastroenterol Res Pract, 2016,2016(5):406.

[9] 邝乃乐,许洁娜,伍隽华,等.倒钩线连续全层缝合在腹腔镜下胆总管一期缝合中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2017,6(2):92-95.

[10]张斌,贾广宇,鲍仲明,等.间断缝合技术在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用[J].现代医药卫生,2015,31(24):3765-3766.

[11]王江华,吴黎明,刘小波,等.Quill免打结缝合线与薇乔线在腹腔镜下胆总管连续缝合的应用比较[J].中国微创外科杂志,2014,14(6):503-505,515.