栓塞及夹闭治疗老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者安全性及有效性的Meta分析

陈 平 苗 壮 韩海玲 董文征 赵兴利 王占峰

(吉林大学中日联谊医院神经外2科，吉林 长春 130033)

当前我国人口老龄化趋势加快，同时随着科技的进步，老年人的预期寿命已较前有了明显的提高〔1〕。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是一灾难性脑血管疾病；平均病死率高达51%，并且接近1/3的生还者终身需要他人照顾；多达46%的生还者可长期存在认知功能障碍，严重影响患者的生活质量〔2～4〕。而日益扩大的老年人群正面临着这一疾病的威胁，年龄65岁以上人群蛛网膜下腔出血的年发病率为1.3%～1.6%，明显高于45～55岁人群，且aSAH的发病率随年龄的增长而增加〔5，6〕。目前夹闭及栓塞作为治疗老年人aSAH的主要方式已得到广泛认可；然而这两种手段孰优孰劣仍存在诸多争议。一些外科医师认为传统夹闭治疗要优于栓塞治疗〔7〕，然而也有研究结果支持栓塞治疗〔8〕。本文通过Meta分析对近年出现的两种治疗方式的随机对照试验(RCTs)进行再分析，对比夹闭及栓塞治疗老年aSAH的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 中文或英文RCTs，筛选年龄>60岁明确诊断患有颅内动脉瘤患者，干预血管内栓塞对比手术夹闭。主要指标：良好预后〔格拉斯哥预后评分(GOS)≥4分及改良Rankin量表评分(mRS)≤2分〕、术后死亡率；次要指标：术后并发症发生率及复发率。

1.2检索策略 以“intracranial aneurysm”、“aged”、“embolization therapeutic”、“endovascular procedures”、“neurosurgery”、“neurosurgical procedures”、“randomized controlled trial”及“Randomized Controlled Trials as Topic”为主题词并结合相关自由词检索Pubmed、Cochrane Library及Embase外文数据库；并以“颅内动脉瘤”、“脑动脉瘤”“老年”、“高龄”、“夹闭”、“手术”、“栓塞”、“介入”及“血管内治疗”等为关键词检索中国知网、中国生物医学数据库及万方数据库中文数据库；上述检索时间跨度1995年1月至2015年5月。

1.3文献筛查 由2名评价者独立选择，出现分歧时进行讨论，若仍不能达成一致，则由第3人仲裁。

1.4文献质量评价 本文纳入的研究均为RCTs，采用Cochrane风险偏倚评估工具从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚及其他偏倚6方面对纳入研究的方法学质量进行评价，对每条指标采用“低度偏倚风险”、“偏倚风险不确定”、“高度风险偏倚”进行判定。

1.5统计学方法 采用Rev Man5.3软件进行异质性检验。通过STATA12.0统计软件进行Begger秩相关检验。

2 结 果

2.1纳入文献情况 共检索到226篇相关文献。其中Pubmed 69篇，Cochrane图书馆41篇，Embase 29篇，中国知网28篇，CBM 28篇，万方数据库31篇。经过阅读题目和摘要，并仔细阅读相关文献原文，排除与本Meta分析不符、综述性、无对照、重复发表的研究后，共筛选出7篇符合纳入标准的研究〔9～15〕，共1 131例，栓塞治疗组564例，夹闭治疗组567例。

2.2纳入研究的方法学质量评价 结果见图1及图2。 由于老年人颅内动脉瘤治疗的危险性高，且存在各自的适应证，按照医学伦理学要求，难以做到患者及家属的盲法，故本研究中纳入试验均未采用盲法。

图1 风险偏倚比例图

图2 风险偏倚总结图

2.3Meta分析结果

2.3.1预后状况良好 共6篇文章〔9～12，14，15〕报道术后GOS或mRS评分，依据GOS评分≥4分或mRS评分≤2判定为预后良好，各试验间无异质性(P=0.20，I2=32%)，故采用M-H固定效应模型进行Meta 分析，结果显示两组预后差异无统计学意义(RR=1.06，95%CI：-0.98～1.15，P=0.16)。

2.3.2术后肺部感染 有2个研究〔12，15〕报道了术后肺部感染情况，各试验间无异质性(P=0.57，I2=0%)，故采用M-H固定效应模型经行Meta分析，两组肺部感染情况差异有统计学意义(RR=0.31，95%CI：-0.14～0.68，P=0.004)。

2.3.3术后死亡率 有5个研究〔10～12，14，15〕都报道了术后死亡率情况，各试验间无异质性(P=0.83，I2=0%)，故采用M-H固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组术后死亡率差异无统计学意义(RR=0.86，95%CI：-0.62～1.18，P=0.35)。

2.3.4复发率 共3个研究〔9，11，13〕涉及复发率情况，各试验无异质性(P=0.79，I2=0%)。故采用M-H固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组间差异无统计学意义(RR=1.15，95%CI：-0.56～2.37，P=0.70)。

2.3.5发表偏倚 预后状况良好、术后肺部感染、术后死亡率及复发率4组数据的漏斗图(图3)不十分对称，Begger检验(P=0.707)表明本Meta分析无明显发表偏倚。

图3 发表偏倚漏斗图

3 讨 论

老年患者体质较弱，罹患基础病如高血压、高脂血症及糖尿病等的概率较高。这些基础病的存在不仅导致老年动脉瘤患者更容易发生破裂〔16～18〕，而且可降低其对侵入性干预治疗措施的耐受性。目前夹闭与栓塞是颅内动脉瘤的两种主要外科治疗方式。介入手段在治疗脑动脉瘤中作用越发重要，开始仅作为不能耐受夹闭手术或不宜行夹闭治疗的替代疗法，现在已成为一线治疗方式〔19〕。夹闭术作为传统治疗方式其疗效也得到广泛认可；然而究竟哪一种治疗方式更具有优势仍然存在诸多争议〔20〕。

国际蛛网膜出血动脉瘤试验(ISAT)的数据显示栓塞治疗的短期及长期预后结果均有优于夹闭治疗的趋势，但两者差异无统计学意义；而ISAT报道复发在栓塞治疗中更常见，两种治疗方式的复方率均较低且无明显差异〔21〕，本文结论与ISAT的报告基本相符。本文尚存在不足，首先本文Meta分析纳入的文献数量少，使结论的可靠性下降并制约其推广；其次，因受伦理学限制不易开展双盲研究致使纳入的文献普遍质量不高；最后，纳入的中文文献居多，而国内由于受费用和观念等多方面条件的制约，病例随访质量往往不尽如人意，不能进行有效的长期随访。这些不足均需要更多的RCTs来克服。

4 参考文献

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