不同短时收缩压变异性指标与老年人群臂踝脉搏波传导速度的相关性

程 平 宋 路 赵华灵 李春慧 王一鸣 陈朔华 吴云涛

(开滦总医院心内科，河北 唐山 063000)

血压变异性(BPV)是指血压在一定时间内波动的程度，按其观测时间的长短可分为长时BPV(数天间、数周间、年度间BPV)和短时BPV(24 h、日间、夜间BPV)。目前计算BPV的方法包括标准差(SD)〔1〕、独立变异性(VIM)〔2〕、极差(MMD)〔3〕、平均真实变异性(ARV)〔3〕等。有研究发现收缩压变异性(SBPV)与心血管事件〔4，5〕、靶器官损害〔3，6，7〕有关，且独立于血压水平〔8，9〕。靶器官损害的病理基础是动脉血管结构和功能的改变，早期表现为动脉弹性降低，而臂踝脉搏波传导速度(baPWV)是动脉弹性减退的敏感指标〔10～12〕。Ozawa等〔13〕研究发现24 h、日间SBPV与baPWV无关联，夜间SBPV与之有关联；但是Ichihara等〔14〕研究发现24 hSD与baPWV有关联；而且上述两个研究人群均为高血压人群。本文根据开滦研究(注册号：ChiCTR-TNC-1100 1489)资料，分析不同短时SBPV指标(SD、VIM、MMD、ARV)与老年人群baPWV的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006～2007年由开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院、开滦唐家庄医院、开滦范各庄医院、开滦吕家坨医院、开滦荆各庄医院、开滦林南仓医院、开滦钱家营医院、开滦马家沟医院、开滦医院分院共计11家医院对开滦集团在职及离退休职工进行了第一次健康体检，收集相关资料。此后分别于2008～2009、2010～2011年由参加第一次体检的医务人员在相同地点对同一人群按第一次体检的时间顺序分别进行第二、三次健康体检，调查内容、人体测量、生化指标检测均同第一次健康体检。在第三次健康体检时采用整群抽样的方法抽取在开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院进行健康体检且年龄≥60岁的开滦集团离退休员工作为备选人群，然后按照该人群25%的比例随机抽取作为观察对象，完成健康体检项目并征得观察对象同意后重新预约时间进一步行卧、立位血压测量，颈部血管超声检查，24 h动态血压监测，脉搏波波速检查及微量尿蛋白检测(第三次健康体检)。在上述3所医院体检且年龄≥60岁的开滦离退休员工共计12 257例(占第三次健康体检且年龄≥60岁的开滦离退休员工的52.67%)，按25%比例抽取3 064例，其中同意参加本研究者2 860例(应答率为93.34%)，但由于各种原因未能参加者46例，最终参加本研究者2 814例(实际应答率91.84%)。其中符合排除标准者350例，实际入选2 464例组成研究队列。在2 464例研究对象中完成动态血压监测者1 838例，其中日间动态血压资料不达标者40例，夜间动态血压资料不达标者220例，最终动态血压资料合格者1 578例，baPWV资料缺失者574例，最终纳入统计分析的为1 004例。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：身体无严重残疾、能自立行走接受检查者；认知能力无缺陷，能完成问卷者；同意参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：有心脏瓣膜病及心肌病者；频发期前收缩者(>6次/min)；房颤、房室及室内传导阻滞者；2 w内服用抗精神病药物、抗帕金森药物、抗抑郁症药物及镇静止痛药物者。

1.3资料收集 流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标检测见本课题组已发表的文献〔15〕。吸烟定义为近1年平均每天至少吸1支烟；饮酒定义为近1年平均每日饮白酒(酒精含量50%以上)100 ml，持续至少1年以上；体育锻炼定义为每周锻炼≥3次，每次持续时间至少30 min。

1.4动态血压检查 动态血压检查：采用经欧洲CE、美国FDA、中国SFDA认证的SunTech Oscar2动态血压监测仪及美国Spacelabs Ultralite 90217 动态血压监测仪进行测量。强调测血压时上臂不动，尽可能保持手臂伸直和静止状态；保护装置不受外撞和浸湿等。动态血压监测期间，受试者可正常生活、活动、休息。动态血压监测的有效血压读数次数应该达到监测次数的70%以上，或日间成功读数≥10次或夜间成功读数≥5次〔16〕，测量血压空白时段不应超过2 h。日间时间定义为6：00 AM～10：00 PM，夜间时间定义为10：00 PM～6：00 AM。动态血压要求6：00 AM～10：00 PM每15 min测量1次，10：00 PM～6：00 AM每30 min测量1次。

1.5baPWV测定 于体检当日上午7：00～9：00，采用欧姆龙健康医疗(中国)有限公司生产的BP-203RPEⅢ网络化动脉硬化检测装置采集baPWV数值。通过网络连接，直接读取数据。检查室室温保持在22℃～25℃，测量前叮嘱观察对象不吸烟，休息5 min以上，录入观察对象性别、年龄、身高、体重，嘱其穿薄衣，检测开始时观察对象保持安静，去枕平卧，双手手心向上置于身体两侧，将四肢血压袖带缚于上臂及下肢踝部，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志位于下肢内侧，袖带下缘距内踝1～2 cm，心音采集装置放于受检者心前区，左右腕部夹好心电采集装置，对每位观察对象重复测量两次，取第二次数据为最后结果。

1.6观察指标 ①短时收缩压标准差(SSD)：采用24 h动态血压监测时所得的SSD表示，24 h收缩压标准差即24 h SSD，日间收缩压标准差即日间SSD，夜间收缩压标准差即夜间SSD。②VIM〔17〕。③MMD。④ARV〔2〕。

1.7统计学方法 应用SPSS13.0和SAS9.3统计软件进行t检验，χ2检验，Spearman相关分析。

2 结 果

2.1观察对象一般情况 在1 004例研究对象中，平均年龄(67.25±6.01)岁，男631例(62.8%)，女373例(37.2%)。将24 h SSD进行四分位(SSD<12.08 mmHg为第一分位组，12.08 mmHg≤SSD<14.30 mmHg为第二分位组，14.30 mmHg≤SSD<17.24 mmHg为第三分位组，SSD≥17.24为第四分位组)，各组之间的24 h平均心率、24 h平均SBP、体重指数(BMI)随着SBPV的增加呈上升趋势，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)除第三分位组外基本呈下降趋势，且组间差异均有统计学意义(P<0.05)，性别、年龄、空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、吸烟、饮酒、体育锻炼及服降压药情况各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 1 004例观察对象的一般情况

2.2不同SBP分组的SBPV情况 将24 h、日间、夜间平均SBP进行四分类(平均SBP<120 mmHg为第一分位组，120 mmHg≤平均SBP<140 mmHg为第二分位组，140 mmHg≤平均SBP<160 mmHg为第三分位组，平均SBP>160 mmHg为第四分位组)，采用方差分析观察不同短时SBPV指标是否随着SBP的增加而升高。结果显示，除VIM外，随着平均SBP的增加，短时SBPV均呈上升趋势，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3不同短时SBPV分组的baPWV情况 取不同SBPV中位数进行分组，观察两组之间的baPWV情况。在四种SBPV分组中，除夜间VIM组外，24 h、日间、夜间高水平SBPV组的baPWV水平均明显高于低水平SBPV组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 不同SBP分组的SBPV指标比较

表3 不同SBPV分组的baPWV水平比较

2.4不同短时SBPV指标间及各指标与baPWV的秩相关分析 不同短时SBPV指标之间均呈显著正相关(P<0.001)；不同日间SBPV、24 h SSD、24 h MMD、24 h ARV、夜间SSD均与baPWV呈正相关(P<0.001，P<0.05)，见表4。

2.5不同短时SBPV指标影响baPWV的逐步线性回归分析 以baPWV为因变量，以24 h、日间、夜间SBPV作为自变量，采用逐步线性回归分析方法，校正了性别、年龄、24 h/日间/夜间平均SBP、24 h/日间/夜间平均心率、BMI、FBG、HDL-C、服降压药、吸烟、饮酒之后，短时SBPV指标均与baPWV无线性关系(P>0.05)；24 h、日间、夜间平均SBP均与baPWV呈正线性相关，见表5～表7。

表4 短时SBPV指标与baPWV的秩相关分析(r值)

1)P<0.001，2)P<0.05

表5 不同24 h SBPV指标影响baPWV的逐步线性回归分析

表6 不同日间SBPV指标影响baPWV的逐步线性回归分析

表7 不同夜间SBPV指标影响baPWV的逐步线性回归分析

3 讨 论

脉搏波传导速度不仅是心血管事件和全因死亡的有效预测因子〔18〕，而且是判断动脉硬化的敏感指标〔10～12〕。研究证实年龄〔19，20〕、收缩压〔21〕是影响baPWV的重要因素，近年来也有研究发现短时SBPV〔14〕与baPWV呈正相关，但是也有研究发现短时SBPV与baPWV无线性相关〔13〕，且上述研究都是小样本高危人群的研究，我们研究的重要发现是在大样本老年人群中证实：不同短时SBPV指标与baPWV均无线性相关。

与本研究结果相同，Wei等〔3〕研究发现高水平SBPV组的颈股脉搏波传导速度(cfPWV)高于低水平SBPV组，不同短时SBPV指标之间均呈正相关。在不同短时SBPV指标影响baPWV的逐步线性回归分析中，校正其他混杂因素后，我们发现不同短时SBPV指标均与baPWV无线性关系；但是24 h、日间、夜间平均SBP均与baPWV呈正线性相关。Ozawa等〔13〕对111例高血压住院患者进行研究发现24 h、日间SBPV与baPWV无线性相关；而且Ciobanu等〔22〕研究也发现日间、夜间SBPV与cfPWV均无关联；Wei等〔3〕研究发现24 h、日间、夜间平均SBP在校正了包括对应的SBPV在内的其他混杂因素后仍然均与cfPWV呈正线性相关。

短时BPV主要反映血流动力学、体液的改变(血管紧张素Ⅱ、缓激肽、内皮素-1，胰岛素，一氧化氮)〔23〕和动脉弹性性能的改变(减少动脉顺应性)；高的BPV更能增加血管内皮振荡剪切应力，更加有助于早期动脉粥样硬化(增加黏附分子的表达，促进氧化进程，一氧化氮合成酶减少)〔24，25〕。但是在本研究中，更高的短时SBPV与baPWV无线性相关。这可能是因为baPWV作为判断动脉硬化的敏感指标，代表动脉弹性降低的累积过程，是动脉管壁的一种长期慢性的改变；而短时SBPV代表短期的血压波动，所以与baPWV无线性相关。而有研究发现动脉硬化是长期高血压和其他危险因素导致的并发症〔26〕，持续的高血压可以增加大动脉血流动力学负荷，导致动脉顺应性降低，进一步发展为动脉硬化，所以短时SBP可以直观反映动脉弹性性能。不同短时SBPV指标与baPWV均无线性相关；但是短时平均SBP均与baPWV呈正线性相关。因此我们认为短时平均SBP对于baPWV的预测强度大于短时SBPV，即短时平均SBP进行统计分析，并把动态血压这一检查更好运用到临床工作中。

本研究虽然发现了不同短时SBPV指标与baPWV均无线性相关，短时平均SBP与baPWV均呈正线性相关，但是本研究有一定的局限性，因为本研究是横断面研究，因此仅能提示短时平均SBP与baPWV之间存在密切关联，不能确定其因果关系。本文研究结果仅适用于老年人群，难以推广到所有人群，但对于控制老年人血压、预防老年人动脉粥样硬化方面具有指导意义。我们在评价不同SBPV指标与baPWV之间的关系时，虽然尽可能校正了可能的混杂因素，但是仍有其他的混杂因素未被校正，如温度、环境变化等。

4 参考文献

1Muntner P，Shimbo D，Tonelli M，etal.The relationship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population：findings from NHANESⅢ，1988-1994〔J〕.Hypertension，2011；57(2)：160-6.

2Schillaci G，Bilo G，Pucci G，etal.Relationship between short-term blood pressure variability and large-artery stiffness in human hypertension findings from 2 databases〔J〕.Hypertension，2012；60(2)：369-77.

3Wei FF，Li Y，Zhang L，etal.Beat-to-beat，reading-to-reading，and day-to-day blood pressure variability in relation to organ damage in untreated chinese〔J〕.Hypertension，2014；63(4)：790-6.

4Okada H，Fukui M，Tanaka M，etal.Visit-to-visit variability in systolic blood pressure is correlated with diabetic nephropathy and atherosclerosis in patients with type 2 diabetes〔J〕.Atherosclerosis，2012；220(1)：155-9.

5Hansen WT，Thijs L，Li Y，etal.Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8 938 subjects from 11 populations〔J〕.Hypertension，2010；55(4)：1049-57.

6Madden JM，O′Flynn AM，Dolan E，etal.Short-term blood pressure variability over 24 h and target organ damage in middle-aged men and women〔J〕.J Hum Hypertens,2015；29(12):719-25.

7Matsui Y，Ishikawa J，Eguchi K，etal.Maximum value of home blood pressure：a novel indicator of target organ damage in hypertension〔J〕.Hypertension，2011；57(6)：1087-93.

8Tatasciore A，Renda G，Zimarino M，etal.Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects〔J〕.Hypertension，2007；50(2)：325-32.

9Yano Y，Fujimoto S，Kramer H，etal.Long-term blood pressure variability，new-onset diabetes mellitus，and new-onset chronic kidney disease in the japanese general population〔J〕.Hypertension，2015；66(1)：30-6.

10Sugawara J，Hayashi K，Yokoi T.Brachial-ankle pulse wave velocity：an index of central arterial stiffness〔J〕.J Hum Hypertens，2005；19：401-6.

11Tomiyama H，Koji Y，Yambe M，etal.Elevated C-reactive protein augments increased arterial stiffness in subjects with the metabolic syndrome〔J〕.Hypertension,2005；45：997-1003.

12Cavalcante JL，Lima JA，Redheuil A，etal.Aortic stiffess：current understanding and future directions〔J〕.J Am Coll Cardiol,2011；57：1511-22.

13Ozawa M，Tamura K，Okano Y，etal.Blood pressure variability as well as blood pressure level is important for left ventricular hypertrophy and brachial-ankle pulse wave velocity in hypertensives〔J〕.Clin Exp Hypertens,2009；31：669-79.

14Ichihara A，Kaneshiro T，Takemitsu M，etal.Ambulatory blood pressure variability and brachial-ankle pulse wave velocity in untreated hypertensive patients〔J〕.J Hum Hypertens,2006；20：529-36.

15Wu SL，Huang ZR，Yang XC，etal.Prevalence of ideal cardiovascular health and its relationship with the 4-year cardiovascular events in a northern Chinese industrial city〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2012;5(4)：487-93.

16Kikuya M，Hansen TW，Thijs L，etal.Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk〔J〕.Circulation，2007;115(16)：2145-52.

17Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，etal.Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure and episodic hypertension〔J〕.Lancet，2010;375(9718)：895-905.

18Kim JH，Rhee MY，Kim YS，Alvin S,etal.Brachial-ankle pulse wave velocity for the prediction of the presence and severity of coronary artery disease〔J〕.Clin Exp Hypertens，2014;36(6)：404-9.

19McEniery CM，McDonnell BJ，Alivin S,etal.Aortic calcification is associated with aortic stiffness and isolated systolic hypertension in healthy individuals〔J〕.Hypertension,2009；53：524-31.

20Mattaee-Raso FUS，van Popele NM，Hofman A，etal.Aortic and carotid stiffness in older adults.The Rotterdam Study〔J〕.Artery Res，2007;1(2)：50.

21Masahide Nagano，Motoyuki Nakamura,Alvin S.Association between serum C-reactive protein levels and pulse wave velocity：a population-based cross-sectional study in a general population〔J〕.Atherosclerosis,2005;180:189-95.

22Ciobanu AO，Gherghimescu CL，Dulgheru R，etal.The impact of blood pressure variability on subclinical ventricular，renal and vascular dysfunction，in patients with hypertension and diabetes〔J〕.Maedica (Buchar),2013；8(2)：129-36.

23Parati G，Ochoa JE，Lombardi C，etal.Assessment and management of blood-pressure variability〔J〕.Nat Rev Cardiol，2013;10(3)：143-55.

24Silacci P，Desgeorges A，Mazzolai L，etal.Flow pulsatility is a critical determinant of oxidative stress in endothelial cells〔J〕.Hypertension，2001;38(5)：1162-6.

25Chappell DC，Varner SE，Nerem RM，etal.Oscillatory shear stress stimulates adhesion molecule expression in cultured human endothelium〔J〕.Circ Res，1998;82(5)：532-9.

26Mitchell GF.Arterial stiffness and hypertension〔J〕.Hypertension，2014;64(1)：13-8.