B超引导下神经阻滞麻醉对老年髋关节手术患者神经阻滞效果及认知功能的影响

伍剑锷 汪文华 赖尚树 吴 婷 刘琼华 刘 颖 张 强

(江西中医药大学附属洪都中医院麻醉一科，江西 南昌 330008)

髋关节置换术是一种常见骨科手术〔1〕。老年患者身体功能较差，多伴有高血压、糖尿病等众多并发症，对老年患者进行麻醉时风险较高。在老年患者围术期并发症中，术后早期认知功能障碍(POCD)的发生率较高，主要临床特征为认知衰退、焦虑、记忆受损、语言理解能力减退等，对患者的术后生活质量产生不利影响〔2，3〕。研究表明，麻醉方式是老年髋关节手术患者死亡率的独立影响因素〔4，5〕。神经阻滞对于老年髋关节手术患者不仅可有效减少死亡率，同时对于心肺功能较差的患者，增加其围术期安全性〔6〕。与此同时，B超引导下可帮助神经阻滞过程可视化，增加了手术的成功率，还可降低并发症的发生率。目前，关于在B超引导下神经阻滞麻醉对于老年髋关节手术患者的效果及认知功能的影响研究较少。本文研究B超引导下神经阻滞麻醉对老年髋关节手术患者的效果及认知功能的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年11月至2017年2月在江西中医药大学附属洪都中医院接受治疗的82例髋关节置换术患者，采用随机数字表法均分为研究组和对照组，每组41例。研究组男25例，女16例；年龄61～72岁，平均(67.5±1.2)岁；体重50～85 kg，平均(66.3±5.4)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级22例；12例患者合并阻塞性通气功能障碍，8例伴轻中度高血压，10例伴心律失常，11例合并冠心病。对照组男24例，女17例；年龄61～72岁，平均(67.5±1.2)岁；体重50～85 kg，平均(66.3±5.4)kg；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级22例；12例患者合并阻塞性通气功能障碍，8例伴轻中度高血压，10例伴心律失常，11例患者合并冠心病。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究得到医院伦理委员会批准，入组患者均知情并签署同意书。

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)髋骨骨折；(2)患者愿意接受人工髓关节置换术；(3)病史资料齐全。

1.2.2排除标准 (1)外周神经疾病、意识障碍，患者具有局麻药过敏史；(2)患者服用阿片类药物；(3)患者没有神经、精神系统疾病，未出现严重的听力、视力障碍，可以完成认知功能的检测。

1.3方法 对照组给予全麻治疗，研究组给予腰骶丛神经阻滞联合全麻治疗。两组均先监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，在保持局麻的状态下在桡动脉部位穿刺检测有创血压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脑电双频指数(BIS)。

研究组在B超(S-Nerve便携式超声仪，美国Sono Site公司)引导下采取患侧进行神经阻滞麻醉，患侧肢体保持向上，B超引导下在腰丛(L3～L4)部位神经注射浓度为0.5%的罗哌卡因20 ml(AstraZeneca公司，英国)，骶丛神经周围注射0.5%的罗哌卡因，体积为15 ml，总量为175 mg。当患者确认阻滞效果后，采取无肌松喉罩静脉镇静：TCI丙泊酚控制为1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼控制为0.1 μg/kg，将LMA喉罩置入，保留良好的自主呼吸水平。

对照组采取喉罩全身麻醉，静脉注射丙泊酚，诱导用量为1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库溴铵0.2 mg/kg，诱导将LMA喉罩置入，采取机械通气。患者放入喉罩后，均采取TCI丙泊酚进行麻醉，保持BIS在45～55，手术过程中酌情考虑增加舒芬太尼。

术后两组患者均进入麻醉后恢复室，将喉罩拔除之后，观察患者直至完全清醒。患者静脉自控镇痛(PCA)。配方为舒芬太尼2.5 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg，以生理盐水将其稀释至100 ml，背景剂量控制为2 ml/h，单次按压追加剂量为3 ml，锁定时间控制为15 min。

1.4评价标准 通过简易智力状态检查量表(MMSE)评价认知功能。MMSE评分≤24分时，判断患者出现认知功能障碍。

通过谵妄评定方法中文修订版(CAM-CR)对的谵妄情况进行评分，评分≤19分时，判断为未出现谵妄；20～22分为可疑谵妄，>22分为出现谵妄。

对患者的感觉阻滞程度进行分析，主要分成0级、1级、2级及3级。有效阻滞为感觉阻滞程度在2级及以上。当双下肢都出现感觉阻滞时，判断患者出现双侧阻滞。

1.5观察指标 记录两组术后2、4、8、24 h的视觉模拟评分(VAS)，对两组麻醉前、术后6 h、1 d及3 d的MMSE评分、24 h PCA镇痛药物进行观察，同时对患者手术时的舒芬太尼剂量、拔管时间、下床活动时间、出院时间及两组出现的不良反应进行记录。

1.6统计学分析 采用SPSS19.0软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料用比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组各时点的VAS 与对照组相比，研究组术后2、4、8和24 h的VAS明显更低(均P<0.05)。见表1。

表1 两组各时点的VAS比较

2.2两组舒芬太尼、PCA用量及术后恢复情况 与对照组相比，研究组舒芬太尼用量、术后24 h PCA用量明显更少，拔管时间、出院时间及下床活动所需时间明显变少(均P<0.05)。见表2。

2.3两组MMSE评分对比 与对照组相比，研究组麻醉前MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；而在术后6 h、1 d及3 d，两组MMSE评分对比差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

2.4两组神经阻滞对比 研究组股神经有效阻滞的比例高于对照组，股外侧皮神经、闭孔神经和坐骨神经有效阻滞及双侧阻滞的比例低于对照组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表2 两组舒芬太尼、PCA用量及术后恢复情况比较

表3 两组各时点MMSE评分对比

表4 两组神经阻滞对比〔n(%),n=41〕

2.5两组不良反应对比 与对照组(5例，5例，3例)相比，研究组恶心(8例)、呕吐(4例)、头痛(4例)发生率对比差异无统计学意义(χ2=0.820,0.120,0.160,均P>0.05)。

3 讨 论

麻醉方式对于老年髋关节置换术至关重要，不仅会影响患者的围术期安全，还影响患者的生活质量〔7〕。当老年患者的腰椎出现退行改变时，将会导致难以采取椎管内麻醉措施。全身麻醉后，并不会阻断手术区域的痛感传递，患者仍然会出现血流动力学变化，术后呼吸恢复缓慢等情况，严重时会造成肺部感染、深静脉血栓等并发症，容易导致患者死亡。喉罩是一种常见的声门上通气装置，患者插入后声带、气管黏膜不会受到刺激〔8，9〕。神经阻滞可使得神经区域部分运动功能暂时消失，同时还可防止伤害性刺激上传，影响血流动力学稳定型，加速术后恢复〔10，11〕。在B超引导下，神经组织不仅可被观察，提高了操作成功率，还可缩短药物起效时间，减少药物剂量，提高安全性。

神经阻滞的麻醉效果不仅与麻醉药浓度相关，还与麻醉药容量相关。舒芬太尼、注射罗哌卡因不仅可发挥起效快、时间长等特点，还可在较短的时间内发挥神经阻滞效果。本次研究表明神经阻滞麻醉在早期可以发挥更好的镇痛效果。神经阻滞可缓解患者的早期疼痛感，利于早期恢复，帮助患者尽快恢复关节功能，因此研究组患者的下床活动时间以及出院所需时间更少。值得注意的是，当患者术后早期活动时，出现深静脉血栓的发生率将会大大降低。神经阻滞麻醉会促进血管的扩张情况，改善血运，防止出现血栓，降低脑栓塞等并发症，而且B超引导下神经阻滞麻醉安全性较高。MMSE可以评价患者的术后早期认知功能，具有简便易行、可靠性高的特点〔12，13〕。本次研究提示神经阻滞联合喉罩全麻下髋关节置换术可以缓解患者的认知功能，可能是由于：(1)阿片类药物不仅会造成患者的脑记忆、认知功能出现障碍，而且研究组患者的阿片类药物使用量明显更低，间接减少了伤害；(2)手术时应激反应是造成患者出现术后谵妄的关键影响因素，神经阻滞可更好抑制神经系统源性应激反应，帮助患者完善认知功能。腰丛神经的分支主要有股外侧皮神经、闭孔神经以及股神经，主要控制大腿外侧、前方以及内侧的神经感觉〔14，15〕。因此，对腰、骶丛神经进行阻滞可基本上满足髋部手术的需求。在B超引导下进行穿刺可获取更加完善的神经阻滞效果。

综上，B超引导下神经阻滞对于老年髋关节置换术不仅可发挥良好的神经阻滞效果，降低阿片类药物剂量，且可改善患者认知功能；早期镇痛更优，减少下床活动及出院所需的时间，降低并发症的发生率。

4 参考文献

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