目标导向血流动力学综合干预对老年开腹手术并发脆弱心功能病人临床结局的影响

近年来,需要进行开腹手术的老年病人不断增多,由于老年病人的身体各方面功能下降,行开腹手术时并发脆弱心功能的发生率较高[1]。老年病人并发脆弱心功能是指在手术时出现心力衰竭、心绞痛、冠心病、心律失常以及心功能不全等并发症,从而导致病人出现左心室的收缩功能障碍、舒张功能异常以及心脏工作效率下降等问题,因此对此类病人的治疗应格外谨慎[2]。调查研究表明,目标导向血流动力学综合干预应用于高危病人在临床上效果明显,能降低手术并发症的发生率，缩短病人的住院时间,可应用于老年病人开腹手术并发脆弱心功能的临床治疗[3]。本研究对目标导向血流动力学综合干预对开腹手术并发脆弱心功能的老年病人的临床效果进行探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月至2017年3月四川省阿坝州人民医院开腹手术并发脆弱心功能的≥65岁老年病人118例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各59例。其中,对照组男30例,女29例,年龄65～79岁,平均(67.21±5.30)岁;观察组男 28例,女31例,年龄67～80岁,平均(66.31±7.58)岁;2组病人均在全麻下行胃肠道手术。2组在性别、年龄以及病情程度等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:确诊病人为开腹手术并发脆弱心功能的老年病人;美国麻醉医师协会(ASA)功能评级为Ⅱ级或Ⅲ级;同意参与调查研究。排除标准:出现房颤以及心律失常的严重心肺疾病病人;肝肾功能障碍病人;不愿参与研究的病人。本研究病人均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:2组均采用多模式麻醉管理方法进行手术,术前对所有病人进行常规禁食禁饮。进入手术室后常规开放上肢静脉,建立静脉通道。局麻下对病人行桡动脉穿刺置管,利用传感器监测动脉血压。2组均采用0.3 mg/kg的咪达唑仑、0.4 μg/kg的舒芬太尼作为麻醉诱导药物。诱导后采用气管插管进行机械通气,观察相关指标:潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率为10～12次/min,吸入氧浓度为100%。对病人进行麻醉维持时注射浓度为2.5～3.5 μg/ml的丙泊酚血浆,并持续注入浓度为2～4 ng/ml的瑞芬太尼,术中间断使用罗库溴铵保证病人的肌松程度[4]。2组病人手术后均被送入麻醉恢复室(PACU)进行气管导管拔出及麻醉恢复,病人苏醒后达到标准评分时送回病房。

1.2.2 干预方法:对照组根据医生要求进行常规血管活性药物以及输注液体干预。观察组在对照组基础上实施以心脏指数(CI)、平均动脉血压(MAP)以及每搏量变异度(SVV)作为目标导向的血流动力学综合干预,利用Vigileo 传感器对CI和SVV进行监测,在MAP维持在±20%的基础值、SVV≤12%以及CI≥2.5 L/(min·m2)的目标条件下调整术中输注的液体并给予维持压力和肌力药物,在麻醉诱导期给予观察组病人乳酸钠林格注射液5 ml/kg,在麻醉维持期根据3 ml/(kg·h)进行基础输注;在手术期间通过监测CI、MAP以及SVV来保证血流动力学的稳定:SVV>12%时输入羟乙基淀粉注射液至SVV≤12%;SVV≤12%时,若CI<2.5 L/(min·m2)则使用多巴酚丁胺至CI≥2.5 L/(min·m2);如果SVV≤12%、CI<2.5 L/(min·m2)且MAP≤65 mmHg时,则注射去甲肾上腺素至MAP≥65 mmHg;MAP高于20%的基础值时,注射尼卡地平[5-6]。

1.3 观察指标

1.3.1 病人术后恢复情况:包括自主呼吸恢复时间、拔管时间、术后通气时间、排便时间等。

1.3.2 病人术后住院期间并发症发生情况:包括术后心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭等并发症发生情况。

1.3.3 病人出院后30 d随访情况:对术后出院病人出院30 d后进行电话随访,记录心力衰竭或心肌梗死、心律失常和肾功能不全等主要并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差表示,2组比较采用t检验;计数资料以百分表示,2组比较采用卡方检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术后恢复情况比较 观察组较对照组病人住院时间短、拔管时间短，术后24 h血乳酸值降低，动脉血氧分压(PaO2)升高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人手术后恢复情况比较

2.2 2组手术后住院期间并发症发生情况比较 观察组术后并发症总体发生率(25.42%)与对照组(66.10%)相比,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术后并发症发生情况比较(n,%, n=59)

2.3 2组出院后30 d的主要不良事件发生情况比较 出院后30 d,观察组主要不良事件发生率较对照组更低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组出院后30 d的主要不良事件发生情况比较(n,%,n=59)

组别心力衰竭及心肌梗死心律失常肾功能不全总发生率 对照组08(13.55)5(8.47)13(22.03) 观察组02(3.39)1(1.69)3(5.08)χ2—3.8763.8974.524 P—0.0470.0480.037

3 讨论

社会老龄化日趋严重,出现胃肠疾病且需要进行开腹手术的老年病人日趋增多。老年病人在手术时极易发生并发症,比如并发脆弱心功能等,这在临床上已经引起了高度重视[7-8]。血流动力学是血液在心脑血管中流动的力学,对人们的生命健康具有重大意义,对围手术期的高危病人的临床治疗具有重要价值[9]。

本研究将目标导向血流动力学综合干预应用于老年病人的开腹手术中,结果显示，实施目标导向血流动力学综合干预的观察组较对照组住院时间短、拔管时间短，术后24 h血乳酸值较低，而PaO2较高。在实施以SVV、CI以及MAP为目标导向的血流动力学综合干预后,病人心脏负荷减小,优化了心肌收缩力,并有效调控了PaO2。观察组与对照组相比,病人术后住院期间的并发症发生率大大降低,差异具有统计学意义(P<0.05),原因可能是实施以SVV、CI以及MAP为目标导向血流动力学综合干预后,对术中各项指标采用多模式管理方法监测,包括精确给药、肺部通气等,术后各项护理工作具有目标性,大大降低了并发症的发生率[10]。通过对2组出院30 d的电话随访发现,观察组出院后30 d主要并发症发生率较对照组低,差异具有统计学意义(P<0.05),说明目标导向血流动力学综合干预在一定程度上能够减少老年病人开腹手术时脆弱心功能的发生,对手术的临床结局具有重要意义[11]。

综上所述,目标导向血流动力学的综合干预对开腹手术并发脆弱心功能老年病人的临床结局具有重要意义,在一定程度上能有效降低老年病人并发脆弱心功能的发生率,值得推广与应用。

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