低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

随着我国人口老龄化趋势的加快,脑卒中的发生率也逐渐上升。 脑细胞缺血缺氧5 min后即可发生不可逆性损伤[1-2]。脑卒中病人吞咽障碍的发生率为30%～50%, 误吸发生率为40%～70%[3],急性卒中后约76%的病人可并发一过性或持续性吞咽功能障碍[4]。 由于病人多数是老年人, 即使是局灶性损害,也可以引起严重的吞咽障碍[5]。尽管部分病人的吞咽障碍是一过性的[6], 但容易导致不良预后, 如肺炎、脱水、营养不良,甚至死亡,显著影响卒中病人的住院时间和死亡率[7]。目前针对脑卒中后吞咽功能障碍的治疗手段有很多,但临床疗效不一[8]。随着研究深入,电刺激疗法逐渐用于临床。电刺激有高、中、低频三种,刺激方法有经皮、植入式、术中超强电刺激等,其中经皮低频电刺激疗法操作简单,临床应用最为广泛[9]。我科自2015年起采用低频电刺激配合功能恢复训练,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例2015年2月至2016年3月在我科住院的脑卒中合并吞咽障碍病人,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[10],并经头颅CT或MRI证实。入选标准:(1)发病>24 h的非急性期脑卒中,并经CT和MRI证实,伴有局灶性脑细胞损伤;(2)均为完全性卒中,程度为轻度至中度;(3)临床表现为饮水呛咳、进食困难;(4)意识清楚,生命体征平稳,能配合检查及治疗。排除标准:意识障碍、有神经精神系统疾病、智力低下者,误吸、吸入性肺炎尚未控制者,使用鼻饲管严重反流者,因各种原因行气管切开者及有心脏起搏器或其他植入电极史者。将60 例病人随机分为低频电刺激组和对照组。低频电刺激组30例,其中男14例,女16例;平均(65.1±0.8)岁;脑出血12例,脑梗死18例;对照组30例,其中男17例,女13例;平均(64.8±0.7)岁;脑出血12例,脑梗死18例。2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组采用神经内科常规药物治疗加基础吞咽功能训练。吞咽功能训练: (1)咀嚼训练: 做空咀嚼动作; (2)咽部冷刺激与空吞咽练习: 通过用棉棒蘸少许冰水轻轻刺激病人的双侧软腭、舌根及咽后壁组织, 然后嘱病人做空吞咽动作; (3)呼吸与咳嗽训练: 深吸气→憋气→呼气→咳嗽;(4)唇、舌、颊肌肉训练: 令病人张口, 并将舌前伸, 随后让舌尖按顺时针、逆时针方向运动, 舔上下唇, 病人不能主动伸舌运动时,可行舌的被动活动, 用消毒湿纱布包住舌头, 然后用食、拇指捏住病人的舌头, 引导进行各个方向的运动; (5)摄食训练: 病人取30°～60°的半卧位, 头部前屈, 从健侧开始进食,根据病人饮水时有无呛咳决定食物形态, 一般宜从温开水2～3 ml 开始, 逐渐由喂菜泥、果冻、蛋羹过渡到普食, 少量多餐, 随着吞咽功能的改善可以逐渐增加食物量至20 ml 左右。每次进食后嘱病人反复吞咽数次, 以防食物残留在咽部。由具有资质的护士一对一进行训练, 每天1 次, 每次20～30 min。

1.2.2 治疗组在对照组基础上加用长沙华力生物科技有限公司生产的神经系统电刺激仪(HL—0817BM型) 治疗仪器。分别将两块电极片固定于下颌下方的二腹肌、甲状舌骨肌部位及与之相对应的后颈部(约平2～3颈椎棘突),另两块电极贴于病人两耳背乳突处,与治疗仪联连接。治疗仪设定参数为:模式4,频率30～80 Hz,强度0～15 mA,一般病人有针刺样感觉, 输出电流以病人能耐受为度,每次20 min, 每天1次,10 d为1个疗程,3个疗程结束时再次进行评定。

1.3 疗效评定标准 本研究所有病人由同一会诊康复医师在训练前、训练1周后采用吞咽功能评定量表(VFSS)评分对其吞咽障碍程度进行评定。临床疗效评定标准，痊愈:评分为10分;显效:评分较治疗前提高6～8分;有效:评分较治疗前提高3～5分;无效:评分较治疗前提高1～2分或无提高[6]。

2 结果

2.1 2组治疗前后VFSS评分比较 2组治疗后VFSS评分均较治疗前有明显提高(P<0.01); 治疗后组间比较, 差异亦有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后VFSS评分比较分,n=30)

注:与治疗前比较,**P<0.01;与对照组比较,△△P<0.01

2.2 2组病人疗效比较 低频电刺激组总有效率为93.30%, 对照组为80.00%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组病人疗效比较(n,%,n=30)

注:与对照组比较,**P<0.01

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势的加快,脑卒中的发生率也逐渐上升,脑卒中导致的吞咽障碍发生率也呈逐年上升趋势。本文使用的神经系统电刺激仪采用数字频率合成仿生物电,利用低频率电流刺激小脑顶核区,可增加局部脑血流,改善微循环,并在刺激期间维持较高的水平,防止半暗区神经元的迟发性和继发性损害,且不增加局部代谢,从而改善脑损害；亦可促进残存的神经元突起发芽、生长、轴突延长,到达失支配部位,从而达到功能重建，对脑卒中后吞咽功能恢复具有显著的效果。

本研究结果显示,对照组和低频电刺激组在治疗后吞咽功能均有所改善,对照组有效率为80.0%,而低频电刺激组有效率为93.3%,差异有统计学意义意义。脑卒中病人的吞咽障碍源于脑干内运动核以上的神经损害,有可能有认知、感觉和上运动神经元的损害,主动的吞咽肌肉可能会发生痉挛或协调障碍,并有运动速度降低和起动减慢[11]，通过低频脉冲电流对神经肌肉接头或运动终板处进行生理性电刺激使外周神经去极化,可促进肌肉轻度收缩,改善局部血液循环从而起到提高咽部肌肉灵活性和协调性的目的[12]。同时,低频电刺激也可循环往复地刺激舌下神经、舌咽神经、喉返神经等外周神经,反馈式兴奋大脑中枢,增强并重建突触功能[13]。

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