侧脑室外引流联合腰大池置管引流治疗脑室出血的临床观察

尹志钧 杨子才 黄柳兰

脑室出血 (intraventricular hemorrhage,IVH)是脑出血中常见、重症类型,发病率高,统计数据显示约占自发性脑出血的20%～60%。由于病情急而凶险,致残致死率高［1］。目前脑室血肿手术方法包括侧脑室外引流术、腰大池引流术、开颅脑室血肿清除术、脑室镜下脑室血肿清除术等［2,3］。本文将2016年6月～2017年12月在本院就诊的96例脑室出血患者分成两组,各48例,对比两组的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月～2017年12月在本院就诊的96例脑室出血患者作为研究对象。症状及入选标准：临床表现为突发剧烈头痛 ,头晕 ,偏瘫 ,失语 ,恶心、呕吐 ,意识障碍。入选标准：经头颅CT检查证实脑室出血,采用修改Graeb评分≥5分,原发性脑室出血,出血主要集中在脑室内的继发性脑室出血。排除标准：排除颅脑创伤病史、动脉瘤、动静脉畸形出血患者；排除高血压性脑出血破入侧脑室,脑室外血肿量＜30 ml,无需进行开颅清除血肿手术患者；排除合并呼吸、循环衰竭或严重心肾疾病及出血性疾病患者。随机将其分治疗组和对照组,每组48例。治疗组男25例,女23例；年龄40～83岁,平均年龄58.6岁；修改 Graeb 评分 5～14 分 21 例 ,15～25 分 18 例 ,26～32 分 9 例 ；其中合并或单独三、四脑室出血12例。对照组男24例,女24例；年龄39～83岁,平均年龄58.8岁；修改Graeb评分5～14 分 22 例 ,15～25 分 18 例 ,26～32 分 8 例 ；其中合并或单独三、四脑室出血11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 两组患者均给予一般治疗,包括控制血压,降低颅内压,防治脑血管痉挛、防治癫痫、防治感染、防治应激性溃疡,纠正水电解质代谢紊乱及维持酸碱平衡等。

1.2.2 分组治疗方法 治疗组采用侧脑室外引流联合腰大池置管引流治疗,对照组采用单纯侧脑室外引流治疗,①侧脑室外引流：两组患者在一般治疗基础上均急诊气管插管全身麻醉下行侧脑室外引流治疗,术式视患者具体情况采用钻孔引流术(引流管采用美国Medtronic公司的脑室外引流及监测导管)或微创穿刺引流术(材料使用北京万特福公司的一次性使用颅内血肿清除套装),钻孔或穿刺部位为冠状缝前2 cm、中线旁开2.5 cm的交点,引流管或穿刺引流针的头端置于侧脑室额角,置入深度5.0～5.5 cm；术后常规每天通过引流管将尿激酶溶液4～5万单位/5 ml灌注入脑室促进脑室内血肿融解排出。②腰大池置管引流：治疗组患者于侧脑室外引流术后1～2 d在脑室引流管通畅、复查颅脑CT证实脑积水缓解情况下,即行腰大池置管引流术(材料采用美国Medtronic公司的腰椎外引流及监测系统 ),置管部位可选取 L3～4或 L4～5间隙 ,引流管置入深度为10～15 cm。两组患者脑脊液引流量控制在200～300 ml/d。拔除引流管指征：引流脑脊液性状正常或接近于正常(结合脑脊液常规及生化结果),复查颅脑CT显示脑室血肿基本消失,脑室形态恢复,第三、四脑室恢复通畅,试夹闭引流管24～48 h,患者临床症状无恶化,复查颅脑CT示脑室未再次扩张,可拔除引流管,脑室引流管及腰大池引流管视具体情况可同时或序贯拔除。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组的早期死亡率(死亡原因包括脑干功能衰竭,多器官功能衰竭,严重肺部感染)、脑室血肿清除时间(术后复查头颅CT结果提示脑室内高密度影消失,则为脑室血肿清除)、住院时间、后遗症发生率及程度［采用格拉斯哥预后评分(GOS),1分死亡,2分植物生存 ,3 分重残 ,4 分轻残 ,5 分恢复良好 ,按照 1～3 分发生率统计后遗症发生率］、后期交通性脑积水发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者早期死亡率比较 治疗组死亡7例,死亡率为14.58%；对照组死亡16例,死亡率为33.33%。治疗组死亡率显著低于对照组 ,差异有统计学意义 (χ2=4.6313,P＜0.05)。

2.2 两组患者脑室血肿清除时间比较 治疗组单纯侧脑室血肿消除时间为(5.0±2.3)d,合并或单独三四脑室血肿消除时间为(7.0±2.1)d；对照组单纯侧脑室血肿消除时间为(7.0±2.7)d,合并或单独三四脑室血肿消除时间为(9.0±2.0)d。治疗组单纯侧脑室血肿清除时间、合并或单独三四脑室血肿消除时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(t=3.4026、2.3338,P＜0.05)。

2.3 两组患者住院时间比较 治疗组住院时间为(18.0±3.5)d,短于对照组的(23.0±2.8)d,差异具有统计学意义(t=7.7286,P＜0.05)。

2.4 两组患者后期脑积水发生率比较 治疗组后期脑积水发生16例,后期脑积水发生率为33.3%；对照组后期脑积水发生26例,后期脑积水发生率为54.2%。治疗组患者后期脑积水发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.2328,P＜0.05)。

2.5 两组患者后遗症发生率及程度比较 治疗组GOS评分1～3分 17例 (35.4%)、4～5分 31例 (64.6%)；对照组 1～3分28例(58.3%)、4～5分20例(41.7%)。治疗组患者后遗症发生率及程度均低于对照组,差异具有统计学意义(χ2/U=5.0614、2.6240,P＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者后遗症发生率及程度比较(n,%)

3 讨论

脑室出血有很高的病死率,有文献统计病死率高达60%～80%。脑室出血有如此高死亡率,其危害主要有四方面：①早期因脑室内积血(尤其三四脑室积血)阻塞脑脊液循环通路,导致急性梗阻性脑积水,颅内压迅速升高,以致形成脑疝以及脑深部结构受到破坏；②脑室内积血可以随脑脊液循环进入蛛网膜下腔,释放5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质,致脑血管痉挛,脑组织缺血缺氧,氧合血红蛋白自身氧化,产生大量自由基及无氧代谢后酸性产物生成过多均可使脑组织受到不可逆性损伤；③三、四脑室积血对丘脑、脑干等重要的脑深部结构造成压迫；④脑脊液中红细胞代谢产物引起蛛网膜颗粒粘连,导致脑脊液吸收障碍,后期形成交通性脑积水。如何尽早清除脑室血肿,减少继发性脑损伤,降低后遗症发生率及死亡率,成为治疗脑室出血等关键。目前手术治疗脑室出血方法各有优缺点。开颅手术能彻底清除脑室血肿,但创伤大,不利于康复；脑室镜创伤少,可清除脑室血肿,但基层医院难以开展普及此项手术［4,5］。单纯的脑室外引流术,清除脑室血肿比较慢,而且对清除三、四脑室血肿的直接作用很小,有文献报道称尽早清除三、四脑室积血是对治疗预后有积极影响。本次研究结果显示,治疗组的早期死亡率、脑室血肿清除时间、住院时间、后遗症发生率及程度、后期交通性脑积水发生率均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,侧脑室外引流联合腰大池置管引流治疗脑室出血有明显效果,值得在基层医院推广。

［1］ 赵军 ,宋大勇 ,沈冬青 ,等 . 重型脑室出血的外科综合治疗 . 江苏医药 ,2015,41(4):462-463.

［2］ 张代龙,吴立平,邓景阳 ,等 . 全 (铸型)脑室出血外引流术系列技术改进研究 . 实用医学杂志 ,2013,29(2):253-255.

［3］ 黎海滨 ,任燕华 ,殷万春 ,等 . 脑室穿刺联合腰大池置管外引流治疗脑室出血 . 中国微侵袭神经外科杂志 ,2013,18(9):416.

［4］ 蒙继旺 ,屈新刚 ,王刚 ,等 . 脑室出血的手术策略 . 医药前沿 ,2016,6(7):118-119.

［5］ 姬明,焦晓辉. 改良式腰大池置管引流联合脑室外引流治疗脑室出血 30 例体会 . 心理医生 ,2017,23(11):62-63.