病灶清除椎体重建内固定治疗颈椎结核并后凸畸形

王 辉，薛 睿，吴璐梅，宋艳丽，丁文元

颈椎结核发病率低于胸椎和腰椎，占脊柱结核的3%～5%[1]，病变范围不仅局限于椎间隙，多数病例椎体破坏严重，且椎体前方破坏程度重于后方，造成颈椎失稳、进展性后凸畸形、椎旁脓肿，当压迫脊髓出现四肢无力时，需进行手术干预[2,3]。不同于颈椎病和颈椎后纵韧带骨化症，颈椎结核为炎性侵袭性病变，若治疗不及时或术中病灶清除不彻底，术后存在结核复发或播散的风险[4]。由于颈椎结核发病率相对较低，尤其是伴颈椎后凸畸形的更为少见，关于该病手术治疗方式和远期疗效的相关报道较少。本研究通过回顾分析在河北医科大学第三医院接受手术治疗的颈椎结核并后凸畸形患者围手术期及随访期间的临床和影像学资料，旨在分析手术适应证、总结术中注意事项、评估术后的综合疗效，为今后颈椎结核并后凸畸形的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2011-02至2016-05在我院接受手术治疗的颈椎结核并后凸畸形患者的临床及影像学资料。根据资料筛选标准共纳入17例患者的临床资料，其中男9例，女8例，年龄26～68岁，平均（39.2±11.2）岁；病程37～66个月，平均（50.1±8.1）个月；病变范围：C3～C4节段 4 例、C4～C5节段 7 例、C5～C6节段 4例、C3～C5两节段2例。主诉为颈痛者17例（100.0%）、颈部活动受限17例（100.0%）、四肢无力7例（41.2%）、神经根放射痛3例（17.6%）、吞咽困难3例（17.6%），合并陈旧性肺结核16例（94.1%）、椎前脓肿3例（17.6%）。术前常规应用四联抗结核药（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）4周以上，血沉进行性下降至40 mm/h或出现急性脊髓压迫症状时采取手术干预。其中15例接受单纯前路手术，2例接受后-前路联合手术。

1.2 资料筛选标准 纳入标准：（1）术前影像学检查、血沉、既往史、血细胞分类、临床表现（午后盗汗、消瘦等）、术后病理检查明确诊断颈椎结核者；（2）围手术期接受四联抗结核治疗；（3）手术前后及随访期间影像学资料完整；（4）术后随访时间超过1年[术后3、6、12个月门诊复查血沉、肝肾功能、颈椎X线片，必要时查颈椎计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]。排除标准：（1）合并活动性肺结核、急性心脑血管事件、肿瘤、严重贫血者；（2）临床及影像学资料不完善，术后1年内失访或脊柱以外原因导致死亡者。

1.3 手术方法

1.3.1 单纯前路手术 全麻后仰卧位，颈前右侧斜切口，逐层显露皮肤、皮下、颈阔肌，沿内脏鞘和血管鞘间隙至椎前筋膜。多数病例可见椎前软组织肿胀明显，经术中透视确定责任间隙，切除椎间盘、刮出破坏的骨性终板，多数病例结核侵袭至椎体中部或不规则椎体破坏，尽可能去除干酪样坏死组织，以责任间隙上下骨面出现新鲜血液渗出为宜。对硬膜囊进行彻底减压，两侧切除的范围根据结核病灶侵袭的程度而定，原则上不超过钩椎关节。硬膜前方放置凝胶海绵，伤口内放置链霉素。髂骨取骨修剪成颗粒状，填充到钛网内置于截骨间隙行椎体重建，前方钉板固定，留置引流，逐层缝合。典型病例见图1。

图1 1例行单纯前路手术的颈椎结核并后凸畸形患者术前及术后随访的影像学检查

1.3.2 分期后-前路联合手术 一期手术（后路）方法为全麻俯卧位置于Mayfield头架，后正中切口逐层显露皮肤、皮下、项韧带，沿棘突骨膜下剥离至关节突外缘。采用颈椎侧块螺钉行后路原位固定，切除后方椎板可见硬膜囊轻度后移。留置引流、逐层缝合。二期手术（前路）方法为全麻仰卧位，颈前右侧斜切口，逐层显露皮肤、皮下、颈阔肌，沿内脏鞘和血管鞘间隙至椎前筋膜。经术中透视确定责任间隙，切除椎间盘、刮出破坏的骨性终板，尽可能去除干酪样坏死组织，以责任间隙上下骨面出现新鲜血液渗出为宜。髂骨取骨修剪后植入截骨间隙进行椎体重建，前方钉板固定，留置引流，逐层缝合。典型病例见图2。

所有患者均在术后颈托固定3～6个月，口服四联抗结核药，根据血沉和肝肾功能调整用药和使用时间。

1.4 临床及影像学评估指标 临床评估指标包括：手术时间、术中出血量、神经功能改善[日本整形外科学会（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）评分 ]、疼痛缓解程度[视觉模拟评分（visual analog scale,VAS）]、术后并发症、血沉变化、体重变化、患者满意度 指 数（modified patient satisfaction index，m-PSI）[5]。其中，m-PSI 1级为手术达到预期，无特殊不适；若再次选择，面对同样的手术结果我依然会接受。m-PSI 2级为手术达到预期，轻微不适；若再次选择，面对同样的手术结果我依然会接受。m-PSI 3级为手术达到预期，明显不适；若再次选择，面对同样的手术结果我不会接受。m-PSI 4级为手术未达到预期，明显不适；若再次选择，面对同样的手术结果我不会接受。影像学指标包括：C2～C7矢状垂直轴（sagittal vertical axis，SVA）及C7倾斜角（图 3A）、C2～C7角度及局部后凸角（图 3B）。随访期间评估内固定物位置、植骨融合情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0软件对数据进行录入和分析，计数资料采用频数或率表示；计量资料符合正态或近似正态分布，采用±s表示，手术前后相关临床和影像学指标的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 17例均安全接受手术，术中生命征平稳，手术时间80～270 min，平均（139.4±48.8）min，术中出血 166～356 ml，平均（268.7±51.2）ml，术后伤口均甲级愈合，无血肿、感染、窦道等发生。围手术期未发生严重并发症，术后随访12～25个月，平均（15.6±4.3）个月，末次随访椎间植骨均骨性融合，未发生内固定物失败。

2.2 手术前后临床及影像学评估指标的比较 与术前相比，末次随访时患者JOA评分与体重均显著升高，VAS评分及血沉均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；C2～C7SVA、C2～C7角度及局部后凸角均显著降低，而C7倾斜角增大，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。患者满意度：m-PSI 1级10例（58.8%）、m-PSI 2级5例（29.4%）、m-PSI 3级2例（11.8%）。

2.3 治疗转归 12例术后9个月植骨融合良好，复查血沉正常，停药后随访至术后15个月无复发；4例术后12个月复查血沉正常，停药后随访至18个月无复发；1例术后12个月复查血沉35 mm/h，术后15个月血沉正常后停药，随访至21个月无复发。

图2 1例行分期后-前路联合手术的颈椎结核并后凸畸形患者术前及术后随访的影像学检查

图 3 C2～C7 SVA 、C7 倾斜角、C2～C7 角度及局部后凸角测量方法示意

表1 17例颈椎结核并后凸畸形患者手术前后临床指标及影像学指标的对比（±s）

表1 17例颈椎结核并后凸畸形患者手术前后临床指标及影像学指标的对比（±s）

注：JOA，日本整形外科学会评分；VAS，视觉模拟评分；SVA，矢状垂直轴

项目 术前 术后 t值 P值临床指标JOA 12.4±2.8 15.0±1.7 －3.714 0.002 VAS 8.2±0.9 2.4±1.2 15.097 ＜0.001血沉（mm/h） 43.9±11.7 11.5±5.1 9.523 ＜0.001体重（kg） 60.9±6.0 65.4±5.1 －7.933 ＜0.001影像学指标C2～C7 SVA（mm） 12.3±3.8 5.1±1.7 －10.442 ＜0.001 C7倾斜角（°） 12.8±2.0 31.3±7.1 10.052 ＜0.001 C2～C7角度（°） 19.8±3.5 －10.9±3.3 －15.855 ＜0.001局部后凸角度（°） 28.6±7.8 －10.8±2.6 11.044 ＜0.001

3 讨 论

本组颈椎结核并后凸畸形患者病变位置集中于下颈椎（C3～C6节段），局部形成后凸畸形，矢状面曲度异常导致典型脊髓压迫症状者7例（41.2%）、神经根刺激症状者3例（17.6%）。对于该类患者手术目的在于结核病灶清除、脊髓神经根减压、椎体前方重建、局部后凸矫正。其中，单纯颈前路手术是目前治疗颈椎结核较为常用的手术方式，可有效实现病灶清除减压和椎体重建矫形。也有学者推荐后-前路联合的360 °环形减压固定，Richman等[6]应用动物实验证实，前方减压植骨联合后方侧块螺钉固定在生物力学稳定性方面优于单纯前路手术。Nottmeier等[7]认为对于颈椎后凸畸形的患者而言，单一前方入路较360 °环形减压固定理论上围手术期风险更低，但在后凸畸形矫正和矫形维持方面能力较差。但结核患者多数营养状况较差，对手术的耐受程度较低，因此，本研究中15例接受单纯前路手术，仅2例接受分期后-前路联合手术，术中所有患者血流动力学较为稳定。本研究对手术方案选择的原则在于：（1）结核病变范围超过2个椎体、前方重建范围跨过3个椎间隙时，采用分期后-前路联合手术，一期行后方固定减压，二期行前方减压重建固定（图2）；（2）患者营养状态较差或出现急性脊髓压迫症状时，采用单纯前路手术。本组患者C2～C7角度由术前（19.8±3.5）°矫正为术后（－10.9±3.3）°，神经功能显著恢复、颈痛显著改善，无1例发生神经症状加重，随访1年以上无内固定失败及后凸加重，临床疗效显著。

不同于颈椎病或颈椎后纵韧带骨化症，颈椎结核合并后凸畸形前路手术的技术要点在于：（1）术前借助X线透视、体位标志可实现准确定位，部分患者可依靠椎前脓肿定位；（2）术前影像学检查并不能准确判断结核病变侵袭的范围，影像学异常通常滞后于实际病理改变，因而术中切口宜采用斜切口，以防病变范围较大，此外需预判流注脓肿的存在；（3）由于结核病灶导致椎前脓肿的长期侵袭，椎前组织脆性较大，显露过程中不宜使用锐性器械，推荐应用手指钝性分离；（4）清除病灶的顺序为椎间盘-椎体，即先切除病变范围内的椎间盘（无血供、出血少），然后切除病变椎体，减少术中出血；（5）需注意前方病灶清除过程中的切除范围，对硬膜压迫进行有效减压，切除后纵韧带，对侧方切除的范围视病变侵袭而定，原则上不切除钩椎关节，以病变上下椎体刮出新鲜血液为宜；（6）重建采取髂骨取骨，方式包括髂骨块直接支撑和修剪成颗粒状置于钛网内支撑，由于本组病例数有限，未对上述方式进行对比分析；（7）关闭切口前常规应用链霉素；（8）术后常规放置引流，引流量小于30 ml/d时拔除，原则上尽早拔除以防窦道形成。对于分期后-前路联合手术而言，接受该术式的患者多数营养状况、血流稳定性较差，一期后路手术以固定减压为目的，切除椎板对硬膜囊间接减压，以降低前路手术风险；二期前路手术以减压重建为目的，彻底的病灶清除和结构支撑较为关键。此外，对于椎前筋膜或颈长肌覆盖的病灶，在切口关闭前进行反复冲洗至关重要[8,9]。

颈椎结核合并后凸畸形患者围手术期的综合治疗对于保证手术的远期疗效具有重要意义[10-12]。四联抗结核药物的术前使用可有效降低血沉、避免术后结核的复发和播散，并且在术后亦需常规使用。但该类药物导致的不良反应不容忽视，因此需定期复查肝肾功能[13,14]。本组患者主要根据血沉和肝肾功能调整用药和使用时间，并在停药后继续随访6个月以上均无复发。术前及术中使用颅骨牵引可有效维持颈椎稳定性，对于矫正后凸畸形亦有帮助[11,15,16]。但需注意的是，过度、过重牵引存在加重神经症状的风险，本组17例患者在术前及术中均未应用。颈托固定对于维持颈椎稳定性、促进植骨融合具有积极意义，但也会造成患者颈部不适、活动受限，因而术后佩戴时间依据颈椎融合情况而定。值得注意的是，本组2例患者m-PSI 3级（11.8%），均为病灶侵袭范围大而采用分期后-前路联合手术，术后颈痛改善不佳。对于此类患者，术前详细告知手术风险预后，术后合理应用止痛药物、理疗等综合措施是必要的。

总之，对于颈椎结核并后凸畸形患者，病灶清除和椎体重建可有效实现神经功能改善、颈痛缓解、后凸畸形矫正，临床疗效满意。本研究局限性在于回顾性研究可能存在选择性偏倚，且纳入病例数较少，缺乏单纯前路手术与后-前路联合手术疗效的比较，术后随访时间较短，有待今后多中心、大样本、前瞻性病例研究。

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