牙周翻瓣术治疗复杂性前牙创伤109例

王津惠，杨 超，郭昊亮，苏明月

近年来，由于交通事故频发、各种灾害侵袭及生活意外，使得创伤成为威胁人类生命与健康的重要因素。颌面部无衣物防护，更易因撞击导致软组织、骨组织、牙齿受到严重损伤[1]。由于前牙区的特殊解剖部位及牙齿的复杂内在结构，受伤后轻者牙齿松动移位、牙冠缺损，重者牙根折断、牙体脱位。目前，普通牙外伤患者可通过对外伤松动牙固定、脱位牙再植、缺损牙冠美容修复等治疗技术得到较好恢复[2]。但是对于合并牙槽骨骨折的牙外伤患者，由于牙槽窝的形态和结构发生了改变，使得外伤牙很难得到解剖学复位而被定义为复杂性牙外伤。笔者近三年采用牙周翻瓣技术治疗复杂性前牙创伤取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以天津市口腔医院急诊科2014-01至2017-01接诊的109例复杂性前牙外伤患者为研究对象。其中男65例，女44例，男∶女为1.48∶1。年龄9.5～68.0岁，平均（22.52±12.36）岁。就诊时间为伤后0.5～54.0 h，平均（2.24±0.36） h。本组病例通过锥形束计算机X线断层扫描（cone beam computed tomography， CBCT）检查发现均存在不同程度的牙槽骨骨折和牙槽窝形态损坏，伤牙无根折。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）前恒牙受到外力创伤；（2）牙齿向外侧脱位或向牙槽骨内嵌入脱位，无牙冠、牙根折断；（3）合并牙槽骨和牙龈损伤；（4）常规方法无法正确复位。排除标准：（1）牙震荡患者；（2）轻度松动者；（3）常规方法复位良好者。

1.3 治疗方法 常规术区消毒，局麻下沿着受伤牙位的牙龈缘及两侧牙龈做倒梯形手术切口，在牙龈与黏膜的移行部保留较宽的蒂部，确保牙龈黏骨膜瓣的血运，以充分暴露受损的牙槽骨及牙根面为标准（图1A），同时兼顾术后组织瓣的良好复位为原则[3]。牙槽窝复原后将牙龈黏骨膜瓣进行复位，与牙槽骨紧密贴附并排除积血，采用水平褥式缝合法将龈瓣与对侧牙龈组织缝合固定（图1B）。另外，手术切口应深至骨面后用骨膜分离器沿牙龈缘及骨面钝性分离，直至病变区完全暴露，视野清楚。在直视下将移位的牙槽骨段进行精细的复位，去除坏死的牙槽骨组织，必要时可应用牛骨粉（瑞士Bio-Oss）充填骨缺损及覆盖生物膜，以使破损的牙槽窝得到修复[4]。对于嵌入性牙外伤必须先将受伤牙齿取出后才能进行牙槽窝修复。在受损的牙槽骨得到准确复位后，应用生理盐水反复冲洗牙槽窝以清除存留的血凝块和碎骨片，将外伤牙进行解剖学复位。在确定咬合及与邻牙关系正确无误的情况下，采用金属夹板进行外伤牙固定，一周内进行牙髓活力测试及根管治疗，术后6周CBCT评估后拆除夹板。

图1 牙周翻瓣术操作示意

1.4 效果评价标准 疗效佳：外伤牙复位固定后外形同受伤前；咬合关系良好，无早接触和失合，牙齿无松动、无叩痛，CBCT检查显示根尖和牙槽骨无吸收，远期效果达到牙周膜或骨性愈合。疗效差：外伤牙复位固定后检查外形与受伤前有差别；咬合关系出现早接触或失合，牙齿有松动、叩痛，CBCT检查显示根尖和牙槽骨有不同程度吸收，远期效果为肉芽性愈合。

2 结 果

2.1 创伤牙齿分布 109例前牙创伤患者中，上前牙外伤82例，占75.23%；下前牙27例，占24.77%。切牙创伤76例（上切牙为58例，下切牙为18例），占69.72%；侧切牙创伤23例（上颌侧切牙为15例，下颌侧切牙为8例），占21.10%；尖牙10例（上颌7例，下颌3例），占9.18%。单个牙损伤41例，占37.61%；多个牙损伤68例，占62.39%。

2.2 前牙创伤原因和临床分类 109例牙外伤主要病因依次为交通事故、工农业生产、生活意外和打架斗殴；临床主要表现依次为牙齿松动移位、部分脱位、完全脱位和嵌入脱位（表 1）。

表1 109例前牙创伤的原因和类型[n（%）]

2.3 治疗效果 应用牙周翻瓣术治疗复杂性前牙创伤疗效佳107例（解剖学复位率达98.00%，术后外伤牙外形和功能恢复完好率95.68%）；疗效差2例，其中1例为伤口感染，1例为部分牙槽骨坏死，导致患牙愈合不良。

3 讨 论

近年来由于各种灾害和生活意外事故的发生，使得颌面部的创伤逐年增多，严重威胁人们的生命安全和生活质量[5]。本研究显示交通事故、工农业生产、生活意外、打架斗殴等为导致前牙创伤的主要因素，其中交通事故伤为首位发病原因。由于颌面部的解剖位置及突发创伤时患者的惊讶表情，使得前恒牙极易受到外力的创伤。特别是上前牙覆盖在下前牙的前方，因此前者的发病率明显高于后者，切牙的发病率高于侧切牙。由于牙外伤患者绝大多数为青少年和儿童，加之前牙具有咀嚼、语言、形象、心理等多种功能，如不能得到及时、有效地救治，将会影响患者的正常发育，甚至会遗留严重的生理和心理障碍[6]。

由于前牙创伤的发病率较高，其治疗技术也相应有了较快的发展。特别是对于前牙创伤的固定方法研究较多，并取得了良好成果，如金属夹板复位固定法、树脂夹板固定法、正畸托槽粘接固定法、牙周夹板固定法等[7]。对因创伤导致的前恒牙松动、移位、脱位、嵌入的复位方法多以局麻下手法或器械辅助复位为主[7]。然而由于复杂性牙创伤的牙槽骨存在着不同程度的变形和错位导致牙槽窝变形，单纯应用上述方法很难精确地将脱位的创伤牙进行解剖学复位，以至于创伤牙发生错位愈合，严重影响患者的咀嚼功能、美观和心理健康。笔者探索应用牙周翻瓣术在直视下将变形、错位的牙槽窝进行有效恢复，使得脱位的创伤牙得到解剖学复位。

牙周翻瓣术是一种较成熟的医疗技术而广泛应用于牙周病的治疗。但其应用于复杂性牙创伤还应注意以下几点：（1）由于创伤导致受损区牙齿、牙龈、牙槽骨等组织出现不同程度的炎性反应，以致其抗感染能力、伤口愈合能力较差，因此手术应严格遵循无菌、无痛、微创的原则，且采用不含肾上腺素的麻药；（2）在外伤牙复位过程中避免操之过急，如复位不顺利要反复试探直至达到正确复位；（3）严禁出现外伤牙复位不良而调磨对合牙齿，这样既达不到患牙的精确复位，又损伤了健康牙齿；（4）手术完毕后应仔细检查龈瓣是否密贴骨面，张力是否适中，龈缘有无卷曲，骨面是否均已覆盖等。另外，创伤牙复位后的固定治疗是治疗成功的保证，本组病例主要采取的是夹板外固定法，使得外伤牙的牙根与牙槽窝得到成功的愈合[8,9]。

总之，采用牙周翻瓣术治疗复杂性前牙外伤可使创伤后脱位的牙齿达到解剖学复位，确保了受伤牙齿的有效愈合。但是也应意识到虽然现代医学在前牙创伤的治疗研究方面取得了很大进展，可由于牙髓的坏死和渐进性牙髓病变，造成创伤牙的功能和美观仍然不能与健康牙齿相比，因此预防牙齿遭受创伤同样是口腔医学的重要研究课题。

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[5]龚 怡.规范牙外伤诊疗与国际接轨[J]. 中国实用口腔科杂志 , 2015, 8（6）: 338-343. DOI: 10.7504/kq.2015.06.005.

[6]王 楠, 龚 怡. 急性牙外伤在儿童及青少年中的流行与分布特点[J]. 中华急诊医学杂志, 2010, 19（7）: 757-760. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2010.07.023.

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