超声引导下腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉在腹膜透析管置入术中的应用比较

余桂贵 暨利军 朱文伟 项雪琴 徐志勇

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性肾功能衰竭替代治疗的三大主要方法之一。目前，我国仍采用外科切开手术作为腹膜透析管置入术的手术方式，首选局部浸润麻醉下进行手术，但局部浸润麻醉镇痛效果不甚理想，而且给尿毒症患者带来难以耐受的痛苦。普遍认为全身麻醉和硬膜外麻醉对于尿毒症患者风险极大[1]，然而，腹横肌平面神经阻滞（transversus abdominis plane block，腹横肌平面阻滞）安全性更高，可能更适合作为腹膜透析管置入术的麻醉方式。本研究旨在观察超声引导下腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉在尿毒症患者腹透置管术中、术后镇痛效果及并发症情况，报道如下。

1 临床资料

2012年2月—2017年2月就诊于仙居县人民医院肾内科符合2002年K/DOQI指南中慢性肾脏病5期的诊断标准[2]，并行腹膜透析管置入术的患者42例，随机分成腹横肌平面阻滞组和局部浸润麻醉组。年龄均＞16周岁。排除有麻醉药物过敏患者；长期服用阿片类药物及非甾体类镇痛药者；有急性感染及心力衰竭者；腹型肥胖及精神障碍者。两组患者在年龄、性别、体质指数（BMI）、病程、血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、血清白蛋白及原发病等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2 方法

2.1 腹横肌平面阻滞方法[3]腹横肌平面阻滞组患者在脐上、下各2.5cm处做两条水平线，画双侧腋前线，共有4个交点，若手术切口在左侧选择在左侧2个位点（相距5cm），相反选右侧麻醉位点，采用索诺声Micro MAXX便携超声仪（美国）和高频探头（6～13MHz）检查注药点，使用超声引导平面内技术，在超声探头内侧缘常规消毒皮肤，探头纵轴中点做局麻，用18G的静脉穿刺针针芯在超声引导下穿刺至注药点下方腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层，注入生理盐水1mL，证明生理盐水在筋膜层扩散，将0.25%罗哌卡因25mL缓慢注入此平面，超声监测下可见局麻药在腹横肌平面阻滞平面产生一个逐渐增大的梭形低回声区。注射前先回抽注射器，无回血后方进行注射。注药完毕，退出穿刺针。

表1 两组腹膜透析管置入术患者临床资料比较（±s）

表1 两组腹膜透析管置入术患者临床资料比较（±s）

组别局麻组腹横肌平面阻滞组P值例数20 22年龄（岁）55.54±15.56 53.89±14.37 0.553性别（男/女）8/12 13/9 0.101 BMI（kg/m2）23.51±3.72 23.14±4.09 0.847病程（年）10.23±6.56 10.58±5.91 0.564尿素氮（mmol/L）18.42±7.98 20.31±7.64 0.971血肌酐（μmol/L）543.01±126.74 589.12±133.32 0.699组别局麻组腹横肌平面阻滞组P值原发病慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 梗阻性肾病 间质性肾病例数20 22白蛋白（g/L）27.41±6.68 25.04±7.91 0.712血红蛋白（g/L）88.02±12.03 79.14±11.15 0.532 67 55 23 11 0.9161.00.8921.0

表2 两组腹膜透析管置入术患者术中VAS评分比较（分±s）

表2 两组腹膜透析管置入术患者术中VAS评分比较（分±s）

注：VAS：视觉模拟评分法

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2.2 局部浸润麻醉方法 沿手术医生标注的手术切口逐层（皮肤、皮下和肌层）使用1%利多卡因行局部浸润麻醉，总量不超过25mL。

2.3 观察指标 （1）术中疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）法[4]：0～10 分表示疼痛的程度，0 表示无痛，10表示经历的最严重疼痛。询问并记录两组患者麻醉操作时、手术切皮时、分离皮下组织时、分离腹直肌时、牵拉及切开腹膜时、放置腹透管时、打皮下隧道时及缝皮时的VAS评分。如患者在上述时期熟睡，则认为疼痛评分为0分。（2）术后疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）法，询问并记录两组患者术后2、4、8、12、24h 及术后 48h 的 VAS 评分，如患者安静入睡，则认为疼痛评分为0分。术后24h内，如果切口静息疼痛（平卧不动）VAS评分＞5分，可给予盐酸曲马多片100mg口服止痛（总量不超过200mg/24h）。（3）腹横肌平面阻滞相关并发症：穿透腹膜、腹腔脏器损伤、注射部位血肿、术后意识障碍，以及其他腹横肌平面阻滞可能导致的损伤。（4）麻醉药物相关不良反应：皮肤瘙痒、呕吐、尿潴留、便秘等。

2.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，若满足正态分布采用t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者术中VAS评分比较 腹横肌平面阻滞组在术中切皮、分离皮下组织、分离肌肉组织、牵拉及切开腹膜、缝皮时VAS评分均低于局麻组（P＜0.05）。而在术前麻醉时、置管时及造皮下隧道时差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

3.2 两组患者术后VAS评分及术后使用曲马多例数比较 腹横肌平面阻滞组在术后的24h的各时间段内镇痛效果均优于局麻组（P＜0.05）。而两组在术后48h VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后使用曲马多，局麻组20例患者中有5例需用曲马多止痛，而腹横肌平面阻滞组无一例术后需使用曲马多止痛，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3.3 术后并发症 腹横肌平面阻滞组22例中皮下血肿1例，腹壁皮肤淤青2例，无穿透腹膜、腹腔脏器损伤及术后意识障碍等情况发生，无尿潴留及便秘等症状。

4 讨论

腹膜透析是终末期肾病（ESRD）患者的主要替代疗法之一，必须行腹膜透析管置入术才能长期腹膜透析治疗。麻醉方式很多，包括全身麻醉、局部浸润麻醉、硬膜外麻醉及区域阻滞麻醉等。尿毒症患者药物排泄率明显下降极易中毒、一般合并有严重心肺功能异常、心律失常、血压难控制等因素，从而限制了麻醉方式的选择[1]。局部浸润麻醉是较为传统的麻醉方式，但手术过程中镇痛效果不满意，导致腹肌紧张，内脏收缩，影响手术效果及给患者带来痛苦。

表3 两组腹膜透析管置入术患者术后VAS评分及术后使用曲马多病例数比较

腹横肌平面神经阻滞是一项腹壁区域阻滞新方法[5-6]，将局麻药注入腹内斜肌筋膜与腹横肌筋膜之间的平面——腹横肌平面，阻滞走形于该平面的支配腹前外侧壁感觉的下胸段（T7～T12）及第一腰段（L1）脊神经[7]，从而产生良好的腹壁镇痛效果。而超声引导下直接看到侧腹壁的腹横肌平面，操作更为简单，区域阻滞局限，起效迅速,药物作用剂量少，毒副作用小。腹横肌平面阻滞有良好的麻醉效果及较高的阻滞成功率[8-9]。

2001年Rafi[10]最早发现在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药能提供了良好的腹壁镇痛效果。而Mc Donnell等[11]与Tran等[12]报道了腹横肌平面阻滞后髂嵴到肋缘之间都有药物扩散现象，导致前腹壁T7～L1感觉消失。说明腹横肌平面阻滞的麻醉效果可靠。本研究发现，腹横肌平面阻滞的麻醉效果明显优于局部浸润麻醉。尤其在术中及术后镇痛效果突出，术后不用追加使用曲马多止痛。

本研究中腹横肌平面阻滞法是在腹直肌外侧缘，以脐水平线上、下各2.5cm为作两外进针点，主要阻滞T9～T11水平。这与Barrington等[13]所报导方法一致。与局麻组相比，腹横肌平面阻滞组术前麻醉诱导时间较长，一般在30min左右；而在麻醉操作时、手术切皮时、分离皮下组织时、分离腹直肌时、牵拉及切开腹膜时及缝皮时的VAS评分均显著低于局部浸润麻醉组（P＜0.05），说明腹横肌平面阻滞方法镇痛效果更好。而放置腹透管时和打皮下隧道时，腹横肌平面阻滞组与局麻组无明显差异性。且两组VAS评分均大于5分，腹膜透析置管术的皮下隧道操作部位在下腹外侧壁，腹横肌平面阻滞区域所属T9～T11脊神经在到达腹横肌平面前已发出外侧皮支，并参与支配腹外侧感觉。因此，在腹膜透析置管术打皮下隧道前均予以1%利多卡因针5～10mL局部浸润麻醉。另外置管时的内脏痛，所属内脏神经支配，故腹横肌平面阻滞的镇痛效果差[14]。虽然两组间在打隧道时及置管时的VAS评分无显著性差异，但腹横肌平面阻滞组的VAS评分略低于局麻组。

腹横肌平面阻滞在术后亦有较强有镇痛效应。24h之内的各时间段腹横肌平面阻滞的镇痛效果明显优于局部浸润麻醉（P＜0.05），无一例需术后追加曲马多止痛。术后并发症极少，除1例皮下血肿及2例腹壁皮肤淤青外，均无其严重并发症出现，说明在超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉运用腹膜透析管置入术中安全可靠，值得推广应用。

［1］Asif A.Peritoneal dialysis access-related procedures by nephrologists［J］.Semin Dial，2004，17（5）：398-406.

［2］National Kidney Foundation.Kidney disease outcomes quality intiative［J］.Am J Kidney Dis，2002（suppl 1）39：S1-S266.

［3］刘付丽，唐红丽，董晓西，等.超声引导下腹横肌平面阻滞在腹膜透析置管术中的应用［J］.浙江创伤外科，2011，16（1）：124-126.

［4］ Philip BK.Parametric statistics for evaluation of the visual analog scale［J］.Anesth Analg，1990，70（6）：710.

［5］ Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents：a simple procedural guidance for their performance［J］.Paediatr Anaesth，2009，19（4）：296-299.

［6］Hebbard P.Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance［J］.Anesth Analg，2008，106（2）：674-675.

［7］Susan S.Gray’s Anatomy［M］.Amsterdam：Elsevier Medicine，2008：1112-1120.

［8］ Marki D，Vujii B，Ivanovski M，et al.Peritoneal Dialysis Catheter Placement Using an Ultrasound Guided Transversus Abdominis Plane Block［J］.Blood Purif，2015，39（4）：274-280.

［9］ Chatterjee S，Bain J，Christopher S，et al.Role of regional anesthesia for placement of peritoneal dialysis catheter under ultrasound guidance：Our experience with 52 end-stage renal disease patients.Saudi［J］.Anaesth，2015，9（2）：132-135.

［10］ Rafi AN.Abdominal field block：a new approach via the lumbar Atriangle［J］.Anaesthesia，2001，56（10）：1024-1026.

［11］ Mc Donnell JG，O'Donnell BD，Farrell T，et al.Transversus abdominis plane block：a cadaveric and radiological evaluation［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：399-404.

［12］ Tran TM，Ivanusic JJ，Hebbard P，et al.Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block：a cadaveric study［J］.Br J Anaesth，2009，102（1）：123-127.

［13］ Barrington MJ，Ivanusic JJ，Rozen WM，et al.Spread of injectate after ultrasound guided subcostal transversus abdominis plane block：a cadaveric study［J］.Anaesthesia，2009，64（7）：745-750.

［14］Yamamoto H，Shido A，Sakura S，et al.Monitored anesthesia care based on ultrasound guided subcostal transversus abdominis plane block for continuous ambulatory peritoneal dialysis catheter surgery：case series［J］.J Anesth，2016，30（1）：156-160.