冠状动脉搭桥术后因乳内动脉桥再发缺血性心绞痛的治疗途径

毛艳阳，刘晓唤，毕 云，徐 阳，韩 拓，范雅洁，巩 红，张春艳，葛 淼，王聪霞

(1.延安大学附属医院心内科，陕西延安 716000；2.西安交通大学第二附属医院心内科，陕西西安 710004；3.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西西安 710004；4.陕西师范大学旅游与环境学院健康地理研究所，陕西西安 710119)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是一种对人类健康造成巨大危害的心血管疾病。随着工作生活压力的不断增大及不良的生活方式，冠心病患者数量不断增加。据不完全统计,我国因冠心病发生死亡人数每年超过60万[1]。资料显示，全球每年接受冠脉搭桥手术的患者高达几十万，随着医疗水平的不断提高、医疗器械的不断革新，冠脉搭桥手术发挥着越来越重要的作用[2]。乳内动脉作为移植桥血管在冠脉搭桥中广泛使用，但术后缺血性心绞痛仍持续发作，严重降低了患者的生活质量，甚至危及生命[3]。目前，对冠状动脉搭桥术后因乳内动脉桥原因再发缺血性心绞痛的临床治疗研究较少。本研究拟通过延安大学附属医院收治的42例以乳内动脉为移植血管实施冠脉搭桥术的患者进行比较，探讨不同方法的疗效，为治疗方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料42例研究对象均为我院2014年1月-2016年1月收治的以乳内动脉为移植血管实施冠脉搭桥术的患者；所有患者术后心绞痛均再次发作，通过造影检查显示心绞痛系乳内动脉桥血流不足。按照冠脉的病变特征，采用不同的治疗方式，并根据治疗方式分为A组(桥支架组)、B组(搭桥组)和C组(左锁骨下动脉支架组)。A组22例，其中10例行单纯乳内动脉桥支架治疗，12例行自身冠状动脉血管或静脉桥与乳内动脉桥同时行支架治疗；B组12例，接受冠脉动脉搭桥术进行再次治疗；C组患者8例，接受近端左锁骨下动脉介入支架,治疗冠脉-乳内动脉窃血综合征。

1.2治疗方法A组在局部麻醉后，首先于桡动脉或股动脉处经皮穿刺，之后行冠状动脉造影，并实施病变血管支架术。在手术开始前，给予负荷剂量的氯吡格雷300 mg(吉林美伦制药有限责任公司，H19682546)及阿司匹林300 mg(海南敦昊制药有限责任公司，H19867746)。

B组患者采用气管插管和静脉联合麻醉，麻醉成功后，行胸骨正中切口，将大隐静脉游离，将其做为血管移植物，行冠状动脉搭桥术。7例患者行非体外循环手术，5例患者行体外循环手术。手术需全身肝素化，并常规建立体外循环，阻断主动脉，直到心脏完全停跳后，依次进行近端与远端吻合。治疗后若患者未发生并发症，同时心肌缺血症状消失，则为手术成功。

C组患者在局部麻醉后，首先于桡动脉处经皮穿刺，之后行近端左锁骨下动脉支架植入术。在术前给予负荷剂量的氯吡格雷以及阿司匹林各300 mg，支架植入成功标准：残余狭窄不足20%，以及获得满意的正向血流。

3组患者在术后均口服氯吡格雷和阿司匹林治疗，氯吡格雷剂量75 mg/次，阿司匹林剂量100 mg/次，每天1次，用药时间在3个月以上。

1.3疗效判定和随访效果满意标准：心电图检查显示心肌缺血显著改善，即无缺血性ST-T改变及新出现的Q波；心脏超声提示左室收缩功能改善；生活、工作基本恢复正常[4]。随访：治疗成功出院后第1年每3个月随访1次，之后每年随访1次，随访内容包括心绞痛症状、心功能、生活质量等。若心电图和超声检查发现异常或动脉造影显示桥血管、支架内管腔直径狭窄率超过50%，则认为再狭窄。

2 结 果

2.13组患者基线资料的比较3组患者的性别、年龄、合并症及是否吸烟等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2治疗效果A组中10例(45.45%)行单纯乳内动脉桥支架治疗，12例(54.55%)行自身冠状动脉血管或静脉桥与乳内动脉桥支架治疗，其中2例(9.09%)因病情复杂转上级医院进行治疗。本组患者中无介入相关死亡病例、血管穿孔、穿刺部位出血、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症发生。2例(9.09%)患者发生再狭窄，同时伴有心绞痛症状，由于患者年龄较大，采取口服药物进行治疗，未进行再次干预。

表1 3组患者基线资料的比较Tab.1 Comparison of baseline data in all the groups

B组患者均接受冠脉动脉搭桥术。1例(8.33%)患者于出院13个月后因突发心肌梗死死亡，1例(8.33%)患者在随访期间出现桥血管堵塞导致心绞痛发生，由于患者不适宜再次手术干预，行口服药物治疗。

C组患者均接受近端左锁骨下动脉介入支架。随访发现8例患者手术全部成功，本组患者中无介入相关死亡病例及血管穿孔、穿刺部位出血、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症发生(表2)。

表2 3组患者治疗效果的分析Tab.2 Therapeutic effects of the patients in all the groups [n(%)]

2.3A组与B组治疗效果的比较A组患者住院时间显著较B组短(P<0.05)，A组与B组患者死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 A组与B组治疗效果的比较Tab.3 Comparison of therapeutic effects between Group A and Group B

与A组比较，*P<0.05。

3 讨 论

有资料显示，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，对人类的健康及生活质量产生巨大的威胁。冠状动脉搭桥术治疗冠心病具有较为理想的效果[5-6]。在冠状动脉搭桥术中，相较于大隐静脉，乳内动脉可维持血管通畅时间更长，因此采用乳内动脉进行冠状动脉搭桥术的临床效果及预后更佳。但在血运重建术后，因乳内动脉导致持续性心绞痛，对患者的生活造成严重影响，生活质量大幅降低[7-8]。

有学者对冠状动脉搭桥术后患者进行随访，5年后，有超过20%的患者存在心绞痛或是在随访期间再次接受了血运重建术治疗[9-10]。亦有学者发现，5%～15%的患者在接受冠状动脉搭桥术治疗后，乳内动脉桥血管出现狭窄或闭塞；而在采用大隐静脉桥行冠状动脉搭桥术治疗后的患者，超过25%的患者出现血管狭窄或者闭塞[11]。冠状动脉搭桥术治疗多支冠脉血管病变相关的临床荟萃分析结果显示，手术治疗结束后16个月内出现心绞痛的患者比例达8.9%，期间发生脑卒中、心肌梗死和死亡者高达10.8%，同时在这一时间内再次接受血运重建者达4.7%[12]。另有研究报道，对接受搭桥术后进行36个月随访，发现全部闭塞者达20.50%，乳内动脉狭窄超过75%者达18.20%，出现静脉桥闭塞的患者比例达到40.50%，静脉桥狭窄超过75%的患者比例达7.10%[13]。

冠状动脉旁路移植术疗效的关键在于桥血管的通畅率，乳内动脉桥由于其自身的生理特性，效果显著优于其他血管桥[14]。但临床实践中发现，由于乳内动脉血流因素、动脉粥样硬化及血管重构的影响，出现再发缺血性心绞痛的患者所占比例接近6%。有研究报道，冠状动脉搭桥术后发生心绞痛的患者，采取自体血管或桥血管介入支架治疗，可有效缓解症状[15-16]。本研究结果显示，相较于B组，A组的住院时间更短，但两组的死亡率、治疗成功率和再狭窄率相似，提示冠状动脉搭桥术后发生心绞痛的患者，采取乳内动脉桥血管介入治疗是有效的。同时C组成功率达100.00%，未发生再狭窄，提示近端左锁骨下动脉介入支架对冠脉-乳内动脉窃血综合征的治疗效果显著。

综上所述，冠状动脉搭桥术后由于乳内动脉桥再发缺血性心绞痛时，左锁骨下动脉近端支架术具有显著疗效，患者恢复快、治疗风险小，在条件满足时可作为首选治疗方式。

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