急性高容量血液稀释联合控制性降压及自体血回输在骨科脊柱手术中的应用

王 瑞，王韶双，王 伟

(西安交通大学第一附属医院麻醉科，陕西西安 710061)

骨科脊柱手术因解剖结构复杂、术中出血量多，即使采取熟练的手术技巧缩短手术时间、减少术中出血量，大多数患者在术中和术后仍需要补充异体血[1]，术中输血已成为手术顺利实施和患者安全的重要保障。围术期血液管理的原则是术中采取综合性措施进行血液保护，减少围术期出血，尽可能减少或避免异体输血，其策略包括控制输血高风险因素、严格掌握输血指征、减少失血、自体输血等方面[2-4]。目前，急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution, AHH)、控制性降压(controlled hypotension, CH)和自体血回输 (autologous blood transfusion, ABT)是临床手术中常用的血液保护措施，国内有关3种方法联合应用于骨科脊柱手术的报道较少，其安全性和效果有待进一步探讨。本研究将AHH、CH及ABT相结合，用于骨科脊柱手术患者的血液保护，评价其在术中的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年7月-2016年8月在西安交通大学第一附属医院骨科行择期脊柱手术患者50例。纳入标准：年龄16～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，血红蛋白(Hb)>120 g/L，红细胞压积(HCT)>35%，预计出血量>800 mL。排除标准：血小板及凝血功能异常，术前2周应用抗凝剂，未经治疗的高血压、低蛋白血症、心肺肝肾等重要脏器功能受损。患者随机分为对照组和实验组，各25例。本 研究获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体质量差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients n=25)

1.2麻醉方法两组患者术前常规禁食、禁饮。入手术室后给予面罩吸氧，建立外周静脉通路，监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)及局部脑组织氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)；局麻下行桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管，分别监测有创动脉血压(invasive artery blood pressure, IBP)和中心静脉压(central venous pressure, CVP)。以咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导，气管插管后麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。术中以瑞芬太尼[0.1～0.3 μg/(kg·min)]和丙泊酚[3～5 mg/(kg·h)]静脉泵注，持续或间断吸入低流量七氟醚(6～20 mL/h)，按时追加维库溴铵，维持适当的麻醉深度。术中监测有IBP、HR、CVP、ECG、SpO2、PETCO2、rSO2、体温、尿量及血气分析。所有患者入室后均给予复方乳酸钠注射液6～8 mL/kg补充生理需要量，术中根据CVP和尿量静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(万汶，费森尤斯卡比有限公司)和复方乳酸钠注射液，如失血量大于血容量的20%或HCT低于25%时酌情输注悬浮红细胞。

1.3实验分组与处理实验组分别在麻醉诱导后切皮前、手术开始时、术中序贯给予AHH、CH、ABT 3种 血液保护措施，对照组不采取上述措施。

1.3.1AHH措施 实验组在麻醉诱导后切皮前经中心静脉以30 mL/min的速度输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(20 mL/kg)行血液稀释。对照组仅补充生理需要量。

1.3.2CH措施 实验组在手术开始时静脉泵注硝酸甘油，初始速率0.5 μg/(kg·min)，逐渐调整剂量，以平均动脉压基础值的70%～80%为目标，待主要手术操作完成后即停止CH并使血压回升至基础值。对照组不行CH。

1.3.3ABT措施 术中应用BW-8100A型自体血液回收机(万东康源)，回收机管路安装完毕后，以肝素生理盐水(50 IU/mL)预充管路。实验组在手术开始后通过负压吸引将术中患者手术创面渗血吸入贮血罐，抗凝剂滴入量与吸血量比为1∶10。经抗凝、过滤、离心、分离、清洗、浓缩后，在术中或术毕回输患者。对照组不行ABT。

1.4观察指标

1.4.1血流动力学监测 在两组患者麻醉诱导前(T0)、切皮后30 min(T1)、术后24 h(T2)，分别测定血流动力学指标(IBP、HR、CVP)的变化。

1.4.2血常规及凝血指标测定 在两组患者T0、T1、T2时刻，取静脉血测定血常规变化，包括血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血小板计数(PLT)以及凝血指标变化，活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)含量变化。

1.4.3相关出入量的比较 记录两组患者术中出血量、自体血回输量与异体血输血量并进行比较。

1.4.4rSO2的监测 观察两组患者T0、T1时刻rSO2变化并比较。

2 结 果

2.1血流动力学监测结果的比较两组患者围术期IBP、HR、CVP均在正常范围，血流动力学平稳。T1时，实验组IBP低于对照组，CVP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，HR差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者术中血流动力学监测指标的比较Tab.2 Hemodynamic parameters during operation in the two groups n=25)

2.2血常规结果的比较T1时，实验组HCT、Hb、PLT均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而T2时，实验组HCT、Hb、PLT均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0时比较，两组患者T2时的HCT、Hb、PLT均降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组患者血常规指标的比较Tab.3 Blood routine parameters in the two groups n=25)

2.3术中出血量、自体血回输量与异体血输血量的比较实验组患者术中平均出血量低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组患者平均回输自体血(690±400)mL，对照组无自体血回输；实验组异体血输入量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

2.4凝血指标的比较T2时，两组患者的APTT、PT、TT延长，FIB降低，但均在正常范围内，差异无统计学意义(P>0.05，表5)。

2.5rSO2的比较T0、T1时，对照组(66±9、67±8)和实验组(65±7、65±9)患者rSO2均在正常范围，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者术中出血量、自体血回输量与异体血输入量的比较Tab.4 Comparison of the amount of intraoperative bleeding, autologous and allogeneic blood transfusion volume between the two groups

表5 两组患者凝血指标的比较Tab.5 Changes of APTT, PT, TT and FIB in the two groups

3 讨 论

脊柱手术创伤大、手术时间较长，骨组织血运丰富，止血相对困难，造成术中创面渗血较多，曹铭辉等[5]报道，胸椎、腰椎手术出血量可在2 000 mL以上。为纠正血容量的丢失，经常需要不同程度的异体输血。而近年来由于用血量增加造成库血短缺，且异体输血可能导致溶血、异体免疫等并发症[6]。相较异体输血，自体血液回输有显著优势，已得到全面普及，但是，实践表明，行自体输血后，患者围术期可能还需要补充异体血[7]。本研究中的实验组术中平均出血量为1 350 mL，平均自体血回输量为690 mL。理论上，60%的术中失血得到回输，患者可以不需要异体输血[8-9]。由于自体血回输可使血红蛋白在术后24 h维持在一个较高水平，减少血液有效成分的丢失。但是，对于脊柱手术而言，创伤大、出血多，采用术中ABT与AHH、CH联合应用，可使手术患者平均出血量减少，可以最大程度地减少术中异体血输入。

CH措施在一定程度上减少术野出血，利于手术操作和节约用血，对于血供丰富而止血困难的组织器官进行手术时尤为适用[10]。一般认为，健康状况良好的患者血压低于基础值的30%～40%是安全的[11]。本研究发现，CH措施处理后，IBP下降，HR无明显波动，血流动力学平稳。在CH前进行血液稀释，可减少血液有形成分丢失，提供足够的血容量储备，改善CH可能导致的重要脏器灌注不足[12-13]。研究表明AHH后，HCT、Hb、PLT均下降，CVP升高，AHH达到轻到中度血液稀释、扩容的目的。术后PT、APTT、TT等凝血功能指标不同程度延长，但波动均在正常范围内，考虑可能是在自体血回输中，PLT、凝血因子等成分被离心、洗涤清除掉。一般而言，只要保持PLT水平不低于50×109/L，凝血因子水平不低于正常值的20%～30%，FIB含量不低于0.75 g/L，就能保证机体正常的凝血功能[14]。也有研究证实，自体血回输不增加凝血功能低下的发生率[15]。

AHH可降低红细胞比容，直接降低血液粘滞性，减少红细胞聚集及血流阻力，改善微循环血流，增加组织氧合，防止CH时低灌注所致阻滞缺血缺氧性损害[16]。AHH后凝血因子被稀释，而降低在CH时血流速度减慢所致静脉血栓发生率[17]。同时，硝酸甘油扩张血管，避免因容量负荷过重对心脏的不良影响，且硝酸甘油降压平稳，还对心肌有保护作用[11]。

值得关注的是，控制性降压非生理状态，可能导致机体血流灌注异常下降，影响重要脏器新陈代谢。考虑到脑组织在人体内新陈代谢率最高、对缺氧较为敏感[18]，为验证ABT与AHH、CH联合应用的安全性，术中监测rSO2替代SpO2来评价脑组织氧合，主要是由于SpO2不能直接确切代表脑组织的氧代谢，当SpO2正常时，仍可能存在局部脑组织的供氧障碍[19]。检测rSO2还可间接反映脑血流动力学状况和代谢变化。本研究结果显示，实验组和对照组rSO2没有显著性差异，进一步说明ABT与AHH、CH联合应用有较高的安全性，不仅能够协同降低异体输血量，也不会影响脑氧供需平衡，值得推广。

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