急性基底动脉闭塞患者血管内支架机械取栓治疗的临床效果研究

于江华，史志勤，苏旭东，李鑫，陈瑞卿，赵立明，尹阔场，刘增品，檀国军，赵博，朱梦楚，冯晓红

急性基底动脉闭塞（ABAO）约占椎基底动脉系统脑梗死的8%，占所有缺血性卒中的1%，其自然预后极差，病死率高达85%［1］，经传统治疗仍有40%患者死亡，且幸存患者中有65%伴重度神经系统功能障碍［2］。早期再通闭塞的颅内血管，恢复缺血区脑组织的血流灌注，是改善临床预后的最有效措施。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）3.0～4.5 h时间窗内的静脉溶栓是急性缺血性卒中（AIS）有效的治疗方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO），静脉溶栓的血管再通率较低，疗效不佳［3］。

血管内机械取栓（EMT）治疗可以快速有效开通闭塞的颅内大血管，在AIS-LVO治疗中已得到广泛共识和最新的指南推荐［4］。临床症状的严重程度与梗死体积不匹配的患者，经审慎的选择，EMT治疗时间窗甚至可从症状出现后的6 h延长至16～24 h［5-6］。然而目前，关于ABAO患者EMT治疗的安全性和有效性尚缺乏循证医学证据。本研究通过使用Solitaire支架系统对ABAO患者进行EMT治疗，分析其安全性和有效性，并进一步探究影响ABAO患者临床预后的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年3月—2017年12月于河北医科大学第二医院神经内科住院治疗的ABAO患者资料。纳入标准：（1）颅脑CT检查排除颅内出血，经计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）检查证实的基底动脉闭塞；（2）缺血性卒中症状由基底动脉闭塞引起，且持续时间超过1 h；（3）年龄≥18岁；（4）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；（5）发病24 h内可开始治疗（股动脉穿刺）。排除标准：（1）血管内治疗前症状、体征已缓解；（2）影像学检查提示存在后循环大面积脑梗死（梗死面积＞2/3脑桥或中脑体积）；（3）影像学检查提示颅内出血；（4）有颅内出血病史，包括蛛网膜下腔出血；（5）近3个月有颅脑创伤史及活动性出血史或已知有出血倾向病史；（6）既往重度残疾，改良Rankin量表（mRS）评分＞3分；（7）根据临床及影像学等评估，患者难以从血管内治疗中获益；（8）心、肝、肾等重要脏器功能不全。本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会审核批准，所有患者或家属签署EMT及相关治疗知情同意书。

1.2 资料收集 由神经内科医师评估入院后EMT前患者的NIHSS评分、颅脑CT后循环急性卒中预后早期评分（pc-ASPECTS）。记录患者人口统计学资料（性别、年龄）、就诊时症状（意识状态、瘫痪、构音障碍）、既往史〔高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中及吸烟史〕、闭塞原因〔根据中国缺血性卒中亚型（CISS）分型分为大动脉粥样硬化性、心源性、原因不明〕、闭塞段远端脑组织美国介入治疗神经放射学会侧支分级（ACG）代偿情况（0级为无侧支代偿到缺血区，1级为有缓慢侧支代偿到缺血区外周，2级为有快速的侧支代偿到缺血区外周，3级为有缓慢的侧支代偿到整个缺血区，4级为有快速的侧支代偿到整个缺血区）、时间信息（发病时间、入院时间、股动脉穿刺时间、血管再通时间）。

1.3 手术操作 EMT操作均在局部麻醉、镇静下进行。穿刺8 F股动脉鞘后先行主动脉弓上全脑DSA以明确责任血管。用6 F导引导管或6 F 90 cm长鞘进入优势供血或最可行的椎动脉内。使用PT2微导丝（0.014英寸，185 cm）（波士顿科学公司，美国）或Synchro2微导丝（0.014英寸，200 cm）配合Rebar-18微导管（2.4 F，153 cm）或Rebar-27微导管（2.8 F，145 cm）（EV3公司，美国）穿过闭塞段到达远端血管真腔内，间断微量造影确认相对位置及评估血栓长度。如微导丝可通过闭塞病变而支架微导管难以通过，且考虑原因为病变局部严重动脉硬化性狭窄继发原位血栓形成，可选择Echelon-14微导管（1.7 F，150 cm）（EV3公司，美国）尝试通过病变并在远端血管真腔内交换置入PT2/Synchro2交换微导丝（0.014英寸，300 cm），选择小直径球囊（1.5～2.0 mm）分段预扩局部病变以辅助取栓支架导管通过；沿支架微导管置入Solitaire支架系统〔（4～6）mm×20 mm〕（EV3公司，美国），支架有效长度覆盖闭塞段后原位释放支架。行DSA评估支架覆盖病变情况及打开程度，记录改良的脑缺血治疗分级（mTICI）及开通时间。保持支架释放5 min，以便其完全张开并与病变段血栓紧密结合。部分回收支架近端，前送导引导管缩短血管内取栓路径，整体将微导管及支架撤至体外，期间负压抽吸导引导管直至抽出倒流血流。如经3次取栓操作后仍不能再通至mTICI 2b级水平，而支架完全释放状态可达到稳定再通（mTICI≥2b级，时间≥10 min），则原位释放并解脱支架；如残存狭窄≥70%且不能维继前向血流10 min以上，则撤出取栓支架，根据个体情况行局部球囊/支架成形术或宣布手术失败。

术后即刻行Dyna-CT排除颅内出血。对球囊/支架成形术患者给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班氯化钠注射液〔远大医药（中国）有限公司，国药准字H20041165〕静脉微量泵3 ml/h持续泵入，并于停药前3 h给予阿司匹林肠溶片100 mg/d（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d〔赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20056410〕双联抗血小板聚集治疗。

1.4 术后处理 术后患者转入重症监护室，严格控制血压在 110～140/60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术后24 h复查颅脑CT，如无颅内出血加用抗血小板聚集药物。症状性颅内出血（sICH）定义为：CT或MR检测到的脑实质、蛛网膜下腔或脑室内出血，引起癫痫或神经系统症状及体征并持续24 h。sICH的处理包括外科治疗和对症处理，处理原则为：控制颅内压和维持生命体征［7］。

1.5 效果评估及随访 （1）闭塞血管再通标准：责任血管术后即刻mTICI≥2b级；再通时间：责任血管首次血流恢复再通时间。（2）手术相关并发症：血管内膜损伤、穿透血管、穿支血管离断、动脉夹层形成、分支血管栓塞等。（3）住院期间并发症：包括术后颅内、外出血，肺炎，泌尿系统感染等。（4）随访：术后90 d，采用mRS评分对患者进行评价，mRS评分范围为0～6分，评分越高预示障碍越严重，预后良好定义为mRS评分≤2分，预后不良定义为mRS评分＞2分或死亡［4-6］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料的分析采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 共纳入患者16例，其中男10例，女6例；年龄31～73岁，平均年龄（61.0±12.8）岁；入院时NIHSS评分中位数为22（20）分；8例pc-ASPECT评分≥8分；就诊时症状：昏迷6例（6/16），偏瘫7例（7/16），全瘫3例（3/16），构音障碍8例（8/16）；既往史：高血压10例（10/16），糖尿病3例（3/16），高脂血症2例（2/16），冠心病2例（2/16），心房颤动3例（3/16），TIA或卒中3例（3/16），吸烟6例（6/16）；闭塞原因：大动脉粥样硬化性9例（9/16），心源性4例（4/16），原因不明3例（3/16）；闭塞段远端脑组织侧支代偿不充分，其中ACG 1级10例（10/16），ACG 0级6例（6/16）；发病至入院时间为 60～700 min，平均（435.0±172.6）min；基底动脉全长闭塞7例（7/16），近中段闭塞7例（7/16），远段闭塞2例（2/16）；所有患者术前病变部位闭塞完全（mTICI 0级）。

2.2 治疗结果 16例患者中，有3例（3/16）患者血管内治疗前行静脉溶栓治疗，5例（5/16）患者联合使用动脉溶栓。患者取栓次数为0～4次，平均（2.00±1.13）次，大动脉粥样硬化性患者取栓次数为0～4次，平均（3.00±0.98）次，其他原因患者取栓次数为1～3次，平均（2.00±0.81）次。3例患者因取栓后残余狭窄不能维持血流而行支架成形术，其中1例Solitaire支架原位释放，2例行球囊扩张支架腔内成形术。入院至股动脉穿刺时间为33～180 min，平均（132.5±41.0）min；股动脉穿刺至血管再通中位时间为54.0 min（18.3 min）；发病至血管再通时间为253～845 min，平均（591.0±165.8）min。11例（11/16）患者成功血管再通（mTICI 3级或2b级）。

2.3 临床并发症 2例（2/16）患者发生术中操作相关并发症，并均于术后72 h内死亡。1例患者发生椎基底动脉串联病变，病变段较长且合并重度狭窄，支架释放后mTICI 0级，支架与病变局部结合牢固且成角，支架不能回收，经局部微导丝碎栓及动脉溶栓后仍不能回收支架而被迫解脱；另1例患者发生椎基底动脉长段病变，微导丝及微导管反复进入夹层，难以通过闭塞段进入远端血管真腔而失败。术中未发生sICH事件。术后患者住院期间，5例（8/16）继发坠积性肺炎，6例（6/16）出现应激性溃疡。

2.4 临床预后 随访期间无患者失访，共5例（5/16）患者死亡，其中4例住院期间死亡，1例随访90 d内死亡。存活11例患者中，90 d随访NIHSS评分为（9.0±7.1）分，mRS评分为（2.0±1.4）分。7例（7/16）患者预后良好，9例（9/16）患者预后不良。

2.5 临床预后影响因素单因素分析 预后良好与预后不良患者年龄、就诊时全瘫发生率、就诊时构音障碍发生率、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、心房颤动史、TIA或卒中史、吸烟史、闭塞原因、术前ACG 1级发生率、取栓次数、入院至股动脉穿刺时间、股动脉穿刺至血管再通时间、静脉溶栓联合治疗率、动脉溶栓联合治疗率、支架成形术联合治疗率、术后mTICI≥2b级发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；预后良好与预后不良患者性别、术前NIHSS评分、术前pc-ASPECTS、就诊时昏迷发生率、就诊时偏瘫发生率、发病至入院时间、发病至血管再通时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1～2）。

3 讨论

随着支架取栓和恢复血流灌注导管在AIS-LVO病变中的应用，血管内取栓术成为AIS治疗的新策略，并且较单纯的静脉溶栓治疗取得了更好的血管再通率和临床预后。但是，相较于其在前循环AIS（颈内动脉和大脑中动脉闭塞）的应用，其在后循环AIS中的应用研究较少。因此，本研究旨在探讨ABAO患者EMT治疗的适应证筛查、引起ABAO的原因、影响闭塞血管再通的危险因素、EMT的治疗方案、术中并发症的原因以及判断预后的指标。

表1 预后良好与预后不良患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between patients with good prognosis and those with poor prognosis

表2 预后良好与预后不良患者术前NIHSS评分、pc-ASPECTS及发病至血管再通时间比较Table 2 Comparison of preoperative NIHSS score，pc-ASPECTS，duration between the onset of stroke between patients with good prognosis and those with poor prognosis

事实上，卒中发生的早期阶段，多种因素共同参与影响ABAO患者的临床预后，包括年龄、症状的严重程度和NIHSS评分、闭塞部位、血栓负荷、病变的病因学和侧支循环程度、治疗时间窗、应用药物的类型和剂量等［8］。本研究结果显示，男性、就诊时发生昏迷或偏瘫、EMT术前NIHSS评分与不良预后有关。严重的初始症状常提示更大的核心缺血范围和代偿不良的侧支循环。

ABAO患者闭塞血管的早期再通可能是改善临床预后的最重要因素之一，尽管静脉溶栓后桥接EMT或直接EMT尚存在争议。既往研究显示严重的卒中症状出现时间＞9 h后，不良预后的倾向明显增加［9］。BAEK等［10］的研究共纳入25例症状出现时间＜8 h内的ABAO患者，经过EMT治疗后，成功再通率达96%，良好预后率达48%，3个月存活率达88%。但鉴于ABAO的自然预后及传统治疗的预后极差、静脉溶栓受限于时间窗且AIS-LVO的再通率不佳，所以本研究将治疗时间窗设定为症状出现的24 h内。本研究共纳入16例ABAO患者，发病至血管再通时间为（591.0±165.8）min，超过前循环的静脉溶栓治疗时间窗，且统计学结果显示发病至血管再通时间＜600 min仍然可以得到良好预后，这也为ABAO患者EMT治疗时间窗选择提供了有力依据。11例患者闭塞血管成功再通（mTICI≥2b级），7例（7/16）患者在90 d随访中取得良好预后（mRS评分≤2分），与之前的研究结果相似［10］。虽然未能证明闭塞血管成功再通与预后良好有关，但预后良好患者皆为闭塞血管再通良好患者。

MORDASINI等［11］的研究纳入了14例同样是症状出现24 h内的ABAO患者，通过支架取栓结合抽吸导管取栓、静脉溶栓、动脉溶栓、血管内球囊/支架成形术等多模式血管内开通治疗，良好再通率达78.6%，但3个月良好预后仅为28.6%。ESPINOSA DE RUEDA等［12］的研究纳入了18例症状出现24 h内的ABAO患者，除通过支架取栓还引入了球囊导管和中间抽吸导管，94.4%患者的闭塞血管取得了良好再通，50.0%的患者3个月内预后良好。MOURAND等［13］的研究纳入31例ABAO患者，其中19例EMT前已同时接受了静脉溶栓治疗，74%患者的闭塞血管取得了良好再通，仅有5例患者发生sICH，35%的患者6个月随访预后良好。本研究中3例患者静脉溶栓治疗后桥接EMT治疗，其中2例的闭塞血管获得良好再通，并且90 d的随访中预后良好。5例患者联合动脉溶栓治疗，3例的闭塞血管获得良好再通和良好预后。由此可见，闭塞血管再通增加了预后良好的趋向，但临床预后仍与多种因素相关。

EMT治疗前对脑梗死范围的早期影像学研究有助于患者的选择和临床预后的判断。BASICS亚组分析显示，pc-ASPECTS可预测ABAO患者1个月内的良好临床预后率和病死率，23%的pc-ASPECTS≥8分患者可在1个月内取得良好临床预后，病死率为32%，而pc-ASPECTS＜8分患者仅11%预后良好，病死率可达55%［14］。本研究中8例术前pc-ASPECTS≥8分的患者90 d随访无死亡病例，7例患者mRS评分≤2分。

ABAO患者因病因和闭塞部位不同而临床表现各异，病因学影响临床治疗、预后和复发风险［15］。本研究采用CISS分型对ABAO患者的病因进行分型［16］。动脉硬化性血栓性闭塞增加再通难度，其原因可能为：（1）溃疡型斑块上形成的血栓较心源性栓子对局部血管壁的黏附性更强；（2）重度动脉硬化性病变基础上的血栓性闭塞经过支架取栓后常仅能达到部分再通（mTICI 2级）。通常情况下，残余狭窄＞70%被视为缺血性卒中复发的重要危险因素；如果残余狭窄＜70%，但局部前向血流不充分仍然导致再闭塞风险增加［17］；（3）取栓支架的外向径向支撑力不足，同时临时的释放难以克服重度动脉硬化造成的局部狭窄，狭窄远、近端支架网格不能与血栓紧密嵌入；（4）多次取栓操作易造成病变部位斑块崩解、血管内膜损伤，局部血小板易激活状态而诱发二次血栓形成［18］。

如何区分大动脉粥样硬化性血栓性闭塞至关重要，这将为下一步或补救治疗策略的选择提供帮助。ABAO患者急性起病，时间窗内常不具备完整的心脏大血管功能检查以排除心源性栓塞。可根据动脉硬化危险因素、缺血性脑血管疾病、心房颤动、免疫系统疾病、血液系统疾病等病史及主动脉弓和颅内、外大血管DSA以预判ABAO患者的CISS分型，并可借助初次EMT结果判断栓塞可能。如果经初次取栓，闭塞血管即可完全再通而无原位残余狭窄，则倾向于栓塞的判断；如果经初次取栓后局部残留固定的狭窄，则应考虑大动脉粥样硬化性血栓性闭塞可能。闭塞血管再通后，应保留导引导管观察10～20 min行DSA，以判断是否再次闭塞及有无医源性损伤及血管痉挛发生［19］。以上的研究同样提示，ABAO的不同病因学因素会影响EMT的治疗效果，多模式血管内再通治疗可以提高血管再通率。本研究结果显示，9例患者根据CISS分型归因到大动脉粥样硬化性闭塞，平均取栓次数（3.00±0.98）次，其他原因患者平均取栓次数为（2.00±0.81）次。其中2例患者在反复支架取栓后，仍未能达到满意再通（mTICI＜2b级），且前向血流难以维继，给予补救性的支架置入后，mTICI 3级。多模式血管内再通治疗理论上可弥补单纯支架取栓治疗的不足，缩短血管再通时间，减少取栓次数，同时也可避免取栓操作相关并发症的发生，但仍需更多的样本资料和对照研究证实。

AIS-LVO血管内治疗中的颅内出血并发症可能影响临床预后，术中操作所致血管穿孔导致的蛛网膜下腔出血或脑实质的出血在EMT中发生率不高，BERKHEMER等［20］研 究 中 出 现 2例（0.9%） 出血，GOYAL等［21］研究中出现1例（0.6%）出血，CAMPBELL等［22］研究中出现1例（2.8%）出血。本研究中未发生出血相关并发症，但1例术中发生微导丝及微导管造成的夹层形成，及时终止了手术操作而避免了颅内出血事件的发生。

本研究有一定的局限性：本研究为单中心、回顾性研究，存在系统偏倚；ABAO患者发病率低，样本量少而致研究受限；缺少单纯取栓与单纯静脉溶栓和桥接取栓的对比研究。

综上所述，ABAO患者的预后受多种因素影响，有效治疗时间窗尚无明确的标准，早期开通闭塞血管，恢复闭塞血管远端脑组织血流灌注，可有效改善临床预后。Solitaire支架血管内EMT治疗ABAO安全有效。大动脉粥样硬化基础上的血栓性闭塞常在EMT后残余狭窄，包括腔内支架成形术在内的多模式开通治疗可提高闭塞血管再通率。

作者贡献：于江华负责研究的设计与实施；于江华、史志勤、苏旭东负责撰写论文；陈瑞卿、赵立明、赵博负责研究设计、可行性分析和论文整体结构构建；尹阔场、朱梦楚、冯晓红负责资料收集、统计分析；李鑫、刘增品负责结果的分析与解释；于江华、檀国军负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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