北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用分析

赵璇，蒋艳，满晓玮，赵丽颖，谢其鑫，程薇*

基层医疗卫生机构是我国卫生服务体系的重要组成部分，承担着提供基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务的职能，在维护人民健康方面发挥了重要作用［1］。加强基层卫生服务体系建设、完善基层卫生医疗机构服务功能是新一轮医药卫生体制改革的重要内容［2］，也是实现医改目标的重要策略和措施［3］。卫生费用核算体系2011（SHA2011）实现了不同维度之间的平衡核算，增加了新的核算维度，核算结果更深刻、全面，具有先进性，对政策的指导作用更实际［4］。为此，本研究运用SHA2011核算北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用，分析基层医疗卫生机构筹资结构和功能流向，以了解基层医疗卫生机构的卫生资源筹集情况以及消耗情况，分析基层医疗卫生机构相关卫生政策的实施效果，为卫生政策的制定和评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 统计口径 机构口径：核算机构范围包含北京市社区卫生服务中心及其下辖社区卫生服务站。空间口径：依据国民原则核算北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用。时间口径：本研究自2016年7月开展，至2017年6月结束，研究周期1年，核算北京市基层医疗卫生机构2015年经常性卫生费用。

1.2 资料来源 卫生费用总量数据来源于中国统计年鉴2016、北京统计年鉴2016、北京市政府卫生投入监测系统、北京市公共卫生信息中心、2015年北京市卫生总费用核算报告等；分摊系数通过北京市卫生医疗价格监测数据平台的个案库以及医疗卫生机构抽样调查数据计算得到。本研究采用分层与简单随机抽样结合的方法，按区县、街道、机构顺序进行抽样。区县层面，根据区县医疗机构财政补助收入、卫生技术人员数、人均国内生产总值（GDP）、人均政府卫生支出、常住人口密度等指标，将北京市16个区县分为4类，根据分类结果结合区县配合程度，选择东城区、丰台区、昌平区、平谷区4个区县。在各抽样区县中，按街道代码随机抽签选择4个街道，每个抽样街道随机选择1所社区卫生服务中心，共抽取16所社区卫生服务中心，约占北京市社区卫生服务中心总量的15%。

1.3 核算方法 本研究以SHA2011为基础，结合北京市实际情况完成北京市经常性卫生费用核算。具体方法参见《基于“卫生费用核算体系2011”的中国卫生费用核算方法学研究》［5］。本研究从服务提供角度分析基层医疗卫生机构经常性卫生费用。

1.4 观察指标

1.4.1 基层医疗卫生机构经常性卫生费用概况 经常性卫生费用是居民医疗卫生服务消费的货币表现，不含固定资产建设等资本性投入［2］。本研究基于SHA2011从筹资方案构成和服务功能流向角度分析2015年北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用。

1.4.2 筹资方案构成 筹资方案反映居民在获得医疗卫生服务时，卫生费用是通过何种筹资方案支付的，主要包括政府方案、社会医疗保险方案、商业医疗保险方案和家庭卫生支出等［5］。基层医疗卫生机构筹资方案主要包括政府方案，即政府对基层医疗卫生机构的项目支出补助和基本支出补助、医疗救助等；社会医疗保险方案即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等卫生筹资方案；家庭卫生支出即居民个人卫生支出，不含缴纳的社会医疗保险费。

1.4.3 服务功能流向 服务功能指有特定卫生目的的居民所消费的一组卫生保健货物和服务。基层医疗卫生机构提供的服务功能主要包括治疗服务和预防服务，治疗服务包括以减轻疾病或损伤症状等为首要目标的就诊行为，其服务模式包括门诊服务和住院服务，同时可按受益人群核算不同疾病别、年龄别患者的治疗费用；预防服务指基于健康促进策略，通过控制某些中间因素，提高人群健康水平的过程［6］。

1.4.3.1 治疗服务费用 （1）疾病分布：按全球疾病负担（GBD）与疾病和有关健康问题的国际疾病分类（ICD-10）标准分别核算2015年北京市基层医疗卫生机构不同疾病别的治疗费用。GBD将疾病和伤害分成“传染性疾病、孕产妇、围生期及营养疾病”“慢性非传染性疾病”和“伤害”3类，但在实际核算过程中，出现如中医诊断等无法归类的症状或疾病，因此本研究在这3类的基础上，增加了“其他症状或疾病”［7］。（2）年龄分布：按不同年龄分别核算2015年北京市基层医疗卫生机构治疗服务费用。

1.4.3.2 预防服务费用 SHA2011结合国内现状，将预防服务按功能分为免疫规划、慢病防治、老年人健康管理、居民健康档案管理等服务，本研究依据不同功能统计预防服务费用。

1.5 统计学方法 采用Stata 14.0统计软件及Microsoft Excel 2016进行数据处理，并进行统计学描述。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构经常性卫生费用概况 2014年北京市经常性卫生费用总额为1 542.33亿元，其中基层医疗卫生机构经常性卫生费用为122.31亿元；2015年北京市经常性卫生费用总额为1 614.28亿元，其中基层医疗卫生机构经常性卫生费用为138.11亿元；2015年北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用相比2014年增长了12.92%，其占经常性卫生费用总额的比例由2014年的7.66%增长至8.56%。

2.2 基层医疗卫生机构经常性卫生费用筹资方案构成 2015年北京市经常性卫生费用总额中，政府方案占比为11.48%（185.25亿元），而家庭卫生支出占比为30.89%（498.73亿元）。2015年北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用的筹资方案以社会医疗保险方案、政府方案为主，分别达77.53亿元（占比为56.14%）、37.57亿元（占比为27.20%），家庭卫生支出为23.01亿元（占比为16.66%，见图1）。

2015年北京市经常性卫生费用总额中，政府方案和社会医疗保险方案分别有20.28%和10.28%的费用流向基层医疗卫生机构。

2.3 基层医疗卫生机构经常性卫生费用服务功能流向

2015年北京市基层医疗卫生机构仅提供治疗服务和预防服务，其主要的卫生资源消耗在治疗服务中。其中治疗服务费用为120.10亿元〔以门诊服务为主，辅以少量的住院服务，其费用分别为117.84亿元和2.26亿元，占基层医疗卫生机构经常性卫生费用的比例分别为85.32%和1.64%（见图2）〕，占基层医疗卫生机构经常性卫生费用的比例为86.96%，占治疗服务费用总额（1 185.24亿元）的比例为10.13%；预防服务费用为18.01亿元，占基层医疗卫生机构经常性卫生费用的比例为13.04%，占预防服务费用总额（88.09亿元）的比例为20.44%。

图1 2015年北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用筹资方案构成Figure 1 Financing schemes for recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015

图2 2015年北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用服务功能流向Figure 2 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015

2.3.1 基层医疗卫生机构治疗服务费用分析

2.3.1.1 疾病分布 按GBD分类，2015年北京市基层医疗卫生机构的治疗服务费用中，慢性非传染性疾病消耗85.15亿元，其次为其他症状或疾病（6.81亿元）和传染性疾病、孕产妇、围生期及营养疾病（15.40亿元），仅有少量的伤害（2.73亿元，见表1）。

2015年北京市慢性非传染性疾病费用总额（833.22亿元）中，占比最高的为心血管疾病（28.94%，241.12亿元），其次为骨骼肌肉疾病（9.84%，81.96亿元）和恶性肿瘤（8.16%，68.00亿元）；2015年北京市基层医疗卫生机构慢性非传染疾病费用中，占比最高的为心血管疾病（36.50%，31.08亿元），其次为骨骼肌肉疾病（18.66%，15.89亿元）和糖尿病（11.90%，10.13亿元，见图3）。

2015年北京市慢性非传染性疾病费用总额中，糖尿病、骨骼肌肉疾病费用分别有22.97%和19.38%发生在基层医疗卫生机构。

按ICD-10标准分类，2015年北京市基层医疗卫生机构治疗服务费用中，占比前5位疾病依次为循环系统疾病（25.88%），呼吸系统疾病（14.46%），肌肉骨骼肌和结缔组织疾病（13.23%），症状、体征和临床与实验室异常所见（12.52%），内分泌、营养和代谢疾病（11.32%，见表2）。

表1 2015年北京市基层医疗卫生机构治疗服务费用GBD分类疾病分布〔亿元（%）〕Table 1 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by GBD classification

图3 2015年北京市慢性非传染性疾病费用总额及基层医疗卫生机构慢性非传染性疾病费用的构成Figure 3 Components of recurrent health expenses of chronic noncommunicable diseases in primary healthcare institutions as the total recurrent health expenses of these diseases in Beijing in 2015

2.3.1.2 年龄分布 2015年北京市基层医疗卫生机构治疗服务费用随患者年龄增加而上涨，直至60～64岁达顶峰，而后快速下降（见表3）。

2015年北京市治疗服务费用总额中，50～69岁患者消耗的费用占比为41.45%（491.25亿元），5～35岁患者消耗的费用占比为16.95%（200.84亿元）；基层医疗卫生机构治疗服务费用中，50～69岁患者消耗的费用占比为58.05%（69.71亿元），5～34岁患者消耗的费用占比为5.25%（6.30亿元，见图4）。

2015年北京市50～69岁患者消耗的治疗服务费用总额中，有14.19%发生在基层医疗卫生机构；5～34岁患者消耗的治疗服务费用中，仅有3.14%发生在基层医疗卫生机构。

2.3.2 基层医疗卫生机构预防服务费用分析 2015年北京市预防服务费用总额以免疫规划（13.59亿元）、传染病防治（12.05亿元）、健康体检（11.52亿元）、孕产妇保健（8.88亿元）为主；基层医疗卫生机构预防服务费用以免疫规划（4.48亿元）、慢病防治（2.40亿元）、老年人健康管理（1.87亿元）、居民健康档案管理（1.81亿元）为主（见表4）。

2015年北京市预防服务费用总额中，老年人健康管理完全由基层医疗卫生机构提供，居民健康档案管理绝大部分（95.98%）由基层医疗卫生机构提供，慢病防治、重性精神疾病患者管理、健康教育分别有76.92%、75.38%、52.25%由基层医疗卫生机构提供（见图5）。

3 讨论

3.1 SHA2011能更全面地反映卫生筹资问题，具有先进性［8］

与传统的卫生费用核算体系相比，经常性卫生费用不包含资本性投入，仅反映居民医疗卫生服务的消费，因此可以更准确地反映患者就医疾病负担。另外，经常性卫生费用从筹资来源、机构流向和功能消耗的角度反映地区卫生服务消耗的情况，并且实现了不同维度之间的矩阵平衡，可以更深入地反映卫生筹资以及配置效率中存在的问题。SHA2011实现了全疾病谱系、全生命周期的卫生费用核算，使核算结果可细分至疾病、年龄等更具有政策意义的维度。因此基于SHA2011核算基层医疗卫生机构的经常性卫生费用，有助于进一步了解北京市基层医疗卫生机构卫生资源的筹资和使用情况，为卫生政策的制定提供参考。

3.2 公共筹资方案在基层医疗卫生机构卫生筹资中起主导作用 本研究结果显示，2015年北京市经常性卫生费用总额中，政府方案占比为11.48%，而家庭卫生支出占比达30.89%；2015年北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用的筹资方案以社会医疗保险方案、政府方案为主，占比分别达56.14%、27.20%；2015年北京市经常性卫生费用总额中，政府方案和社会医疗保险方案分别有20.28%和10.28%流向基层医疗卫生机构；提示基层医疗卫生机构的筹资方案以政府方案和社会医疗保险方案等公共筹资方案为主。基层医疗卫生机构为居民提供基本医疗服务，并承担公共卫生服务、政策性亏损等社会责任，同时又要保证机构的平稳运营，其生存和发展面临着严峻挑战［9］，而公共筹资的水平和分布决定了基本卫生服务提供的数量和质量［10］。在这种情况下，具有较强的风险分担功能的公共筹资方案［11］应该成为基层医疗卫生机构的主要筹资渠道［12］，以体现公共筹资在卫生筹资中公平性、稳定性、合理性方面的优势，构建完善的基本卫生服务筹资制度，实现人人享有基本医疗卫生服务［13］。

表2 2015年北京市基层医疗卫生机构治疗服务费用ICD-10标准分类疾病分布〔亿元（%）〕Table 2 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by ICD-10 standards

表3 2015年北京市基层医疗卫生机构治疗服务费用年龄分布〔亿元（%）〕Table 3 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by age groups

图4 2015年北京市治疗服务费用总额及基层医疗卫生机构治疗服务费用的年龄构成Figure 4 Components of recurrent health expenses by age groups in primary healthcare institutions as % of the total recurrent health expenses in Beijing in 2015

图5 2015年北京市基层医疗卫生机构前10项预防服务费用占预防服务费用总额的比例Figure 5 Recurrent health expenses of 10 major preventive services offered by primary healthcare institutions as % of the total preventive service expenses in Beijing in 2015

表4 2015年北京市基层医疗卫生机构预防服务费用类型分布〔亿元（%）〕Table 4 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by types of preventive services

3.3 经常性卫生费用核算结果与基层医疗卫生机构的治疗服务功能定位相符 本研究结果显示，2015年北京市基层医疗卫生机构主要的卫生资源消耗在治疗服务中；治疗服务以门诊服务为主，辅以少量的住院服务，其费用占基层医疗卫生机构经常性卫生费用的比例分别为85.32%和1.64%；这主要由于北京市大部分社区卫生服务中心以门诊服务为主，仅有极少量的社区卫生服务中心配置住院床位，而强化基层医疗卫生机构门诊服务、提高基本医疗卫生服务可及性，与保基本、强基层的政策要求一致［14］。按GBD分类，2015年北京市基层医疗卫生机构的治疗服务费用中，占比前4位分别为慢性非传染性疾病，其他症状或疾病，传染性疾病、孕产妇、围生期及营养疾病，伤害；2015年北京市慢性非传染性疾病费用总额及基层医疗卫生机构慢性非传染疾病费用中，占比前3位均为心血管疾病、骨骼肌肉疾病、糖尿病；按ICD-10标准分类，2015年北京市基层医疗卫生机构治疗服务费用中，占比前5位疾病依次为循环系统疾病，呼吸系统疾病，肌肉骨骼肌和结缔组织疾病，症状、体征和临床与实验室异常所见，内分泌、营养和代谢疾病；提示基层医疗卫生机构主要以常见病、多发病的诊治为主，肿瘤等病情相对较为严重患者极少选择在基层医疗卫生机构就医。2015年北京市治疗服务费用总额中，50～69岁患者消耗的费用占比为41.45%，5～34岁患者消耗的费用占比为16.95%；基层医疗卫生机构治疗服务费用中，50～69岁患者消耗的费用占比为58.05%，5～34岁患者消耗的费用占比为5.25%；2015年北京市50～69岁患者消耗的治疗服务费用总额中，有14.19%发生在基层医疗卫生机构；5～34岁患者消耗的治疗服务费用中，仅有3.14%发生在基层医疗卫生机构；提示50～69岁中老年患者更倾向于选择基层医疗卫生机构就医，而5～34岁在校以及在职人员在基层医疗卫生机构就诊的人数以及消耗的医疗卫生资源均相对较少。通过对受益人群治疗费用的深入研究，有助于进一步界定基本医疗服务的范围，为基本药物目录、基本诊疗目录等政策制订提供理论支持和参考［15］，也有助于发现疾病管理和费用控制的重点疾病和人群。

3.4 基层医疗卫生机构是预防服务的主要提供机构 本研究结果显示，2015年北京市基层医疗卫生机构预防服务费用为18.01亿元，占预防服务费用总额的比例为20.44%，即2015年北京市超过1/5的预防服务费用流向了基层医疗卫生机构。2015年北京市预防服务费用总额中，老年人健康管理、居民健康档案管理、慢病防治、重性精神疾病患者管理均超过75.00%由基层医疗卫生机构提供，这些服务是基层医疗卫生机构的主要公共卫生功能；另外，传染病防治涉及的疾病在北京的发生率较低，其并非是基层医疗卫生机构的日常工作；孕产妇保健有专门机构提供服务，基层医疗卫生机构只是发挥协助作用［16］。通过对基层医疗卫生机构预防服务功能费用的研究，有助于进一步完善基层医疗卫生机构基本公共卫生服务能力，促进基本公共卫生服务均等化的实现。

3.5 本研究局限性 本研究基于SHA2011核算北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用，但考虑到北京市大量外埠患者就医购药等特点，尚需进一步对核算体系进行本土化改进。另一方面，由于受医疗保险数据获取限制，目前仍无法实现受益人群的筹资方案核算。

综上所述，本研究首次实现了北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用核算，了解了基层医疗卫生机构卫生资源的筹集和使用情况：政府方案和社会医疗保险方案是北京市基层医疗卫生机构经常性卫生费用的主要筹资来源，筹集的卫生费用用于提供治疗、预防服务，经常性卫生费用的核算结果与基层医疗卫生机构的功能定位相符。

作者贡献：赵璇负责文章构思与设计，撰写论文并对文章负责；满晓玮、赵丽颖负责数据收集；赵璇、蒋艳、谢其鑫负责数据整理；赵璇、蒋艳、满晓玮负责数据核算以及结果的分析与解释；程薇负责文章的质量控制，监督管理。

本文无利益冲突。

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