从中国心血管病报告看全科医生如何利用好指南

段红艳，王勇，刘晓宇，王留义

《中国心血管病报告2017》［1］指出：我国心血管病（CVD）防治工作已取得初步成效，但仍面临严峻挑战。总体上看，中国CVD患病率及病死率仍处于上升阶段，推算CVD现患人数2.9亿，其中脑卒中患者1 300万，冠心病患者1 100万，肺源性心脏病患者500万，心力衰竭患者450万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万，高血压患者2.7亿；中国成人糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期检出率为35.7%，糖尿病知晓率为36.5%，治疗率为32.2%，治疗控制率为49.2%；CVD死亡占居民疾病死亡构成的40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病［1］。近几年来农村CVD病死率持续高于城市水平，2004年至今，心脑血管病住院费用年均增速远高于国内生产总值增速，中国CVD负担日渐加重，已成为重大公共卫生问题，防治CVD刻不容缓［1］。而全科医生作为居民健康的守门人，其向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的卫生服务，因此非常有利于进行CVD的防治。本文主要介绍了临床指南与实践的关系、全科医生如何运用好CVD指南，旨在帮助全科医生掌握临床指南并在社区临床实践中恰当地应用，从而有效地推动健康中国战略的实施与发展。

1 临床指南与实践的关系

1.1 如何理解临床指南与实践的关系 临床指南是针对特定的临床情况而系统制订的帮助医务人员和患者做出恰当处理的指导性建议［2］。目前现代医学已由“经验医学”转变为“循证医学”的新型模式，这种模式显著提高了医疗质量，减少了医疗费用，推动了我国医疗行为规范化。尤其是各种诊治指南的出现，架起了科学研究与临床实践的桥梁，为临床医生的实际工作提供重要指导。对青年医生和工作于基层医疗单位的全科医生而言，指南及共识起到了指明职业发展方向、规范职业行为准则的作用［3］。遵循指南对于降低临床实践的不一致性、减少不同医疗机构和不同临床医师间医疗水平的差异、避免不必要的诊断试验、防止采用无效治疗手段等方面具有重要意义，是给患者提供最经济有效治疗手段的保证。

1.2 遵循临床指南推荐不是临床实践的全部 临床指南是针对特定临床问题的最佳医疗实践总结，但是临床指南和共识等规范化医疗指导并不能取代临床技能、临床经验和临床资料。临床实践中常会面临临床指南里没有涉及、存在治疗矛盾、不易实施甚至难以操作的领域。

尽管世界各国已经发布了大量的临床指南，但质量却良莠不齐［4］。并且，随着人口老龄化进程的加快，多病共存的患者日益增多，单一疾病的临床指南不能指导所有的临床问题。只有在实践中综合运用多个临床指南，或综合理解临床指南的不同要领，才能解决纷繁复杂的临床问题［5］。因此，全科医生和临床医生在遵循临床指南的同时，还应充分考虑其可能的局限性和不足之处，扬长避短，这样才能在临床实践中游刃有余地处理问题，从而做到既遵循临床指南，但又不迷信临床指南。

1.3 临床指南指导下的临床实践 现代医学离不开临床指南，其犹如灯塔，在大海中指明航船前行的方向。但是，临床指南不能包罗万象，也并非绝对真理。全科医生需要学会从遵循指南开始，从具有扎实基本技能的船员努力成为一名理解并掌握临床指南、结合临床经验规避风险的航行舵手，进而成长为在茫茫医学生涯中发现问题并引领解决问题的航海家。正确理解临床指南、合理应用临床指南，以患者为中心，因症、因病、因治疗策略不同，综合考量患者的整体情况，从而给予患者最有利的治疗策略。

2 全科医生如何运用好CVD指南

长期以来，我国心血管领域“重治疗轻预防、康复”。CVD作为高危慢性病，其具有致病危险因素多、疾病潜伏周期长、疾病治疗周期长、疾病复发率高等特点。《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》指出，慢性病导致的死亡人数占我国总死亡人数的85%，其导致的疾病负担占疾病总负担的70%［6］。对高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、超重/肥胖等危险因素的全面控制可以减少80% CVD和40%恶性肿瘤的发生［7］。单纯控制高血压可以减少40%～50%脑卒中、10%～30%冠心病、50%心力衰竭的发生，是效益比优良的治疗措施［8］。中国大庆的一项研究表明，对577例糖耐量受损的患者进行为期6年的生活方式干预，其糖尿病发病率降低51.0%；随访20年发现，其糖尿病发病率降低43.0%，且干预组发生糖尿病的时间较对照组平均晚3.6年；随访23年发现，其CVD病死率降低41.0%，全因死亡率降低29.0%［9］。实施控烟、控酒、降低胆固醇、抗血小板治疗等多种措施联合干预，年均减少慢性病总体负担的50%～65%［10］。所以，CVD的管理应该从“以治疗为主”转向“预防、防治并重”，通过一级预防、二级预防减少CVD的发生，改善CVD患者的预后，提高其生活质量和社会适应性。而全科医生作为居民健康的守门人，合理地利用CVD指南在降低居民慢性病发生率，减少医疗资源的浪费，实现人人享有健康的健康中国战略等方面至关重要。

2.1 全科医生运用临床指南的现状和问题 与我国临床指南制订快速增长的现状不一致的是，我国基层医生对临床指南的了解与应用并不乐观，基层医务人员对临床指南的知晓率、重视程度和使用程度均较低，对临床指南内容的理解、掌握和应用存在很大差异。一项有关中国全科医生使用临床指南的横断面研究纳入了15个省268家医疗机构的1 708名全科医生，结果显示，仅有11.3%的全科医生经常使用临床指南；临床指南获取困难是其在基层推广应用最大的障碍，63.4%的基层医生通过搜索引擎获取指南，仅4.8%基层医生从国外权威的生物医学数据库中获取指南［11］。同时，临床指南在基层中的应用和实施也面临诸多挑战，如：国内临床指南在发行过程中很少配套基层版本，多数临床指南对基层医疗实践的指导性作用有限，导致许多临床指南在基层难以实施，仅有不足25.0%的基层医生认为现有的临床指南对基层具有适用性，96.2%的基层医生认为很有必要制定适合基层使用的临床指南；另外基层医务人员对临床指南进行学习的主动性不足，针对临床指南进行的培训尚不够规范系统，49.9%的基层医生认为其缺少培训，更有38.0%的基层医生不知道临床指南［11］。在甘肃、上海等地，基层对指南的应用现状也令人担忧［12-13］。当下，亟需制订出符合基层实际情况的常见慢性病防治指南，并建立一套科学、系统、实用的适合我国的卫生技术指南的评价体系［14］。

2.2 全科医生运用临床指南的方法/建议 社区是CVD防治的主战场，全科医生作为居民的健康守门人，承担着大部分CVD的防治工作。国内外经验均表明，CVD是可防可控的［15-18］。但是由于各种原因，目前我国CVD防治仍面临严重挑战，CVD防治的机制和体制仍未建立。目前全国有高血压患者2.7亿人，糖尿病、超重/肥胖患病人数大幅度增加［1］。有效预防和治疗高血压、糖尿病，大力倡导居民戒烟、运动、减重、限制食盐摄入，可有效遏制或降低CVD的发生率和病死率。目前，我国社区管理的高血压患者有8 500万，仍有约2/3高血压患者没有被管理，近一半的高血压患者可能还隐蔽在正常人群中［19］，因此提高全科医生对CVD的防治十分重要。

2.2.1 强化临床指南的学习和培训，提高基本医疗能力

随着现代医学分科的细化，专科化发展越来越明显。临床指南的制订愈加细化，其更新速度也越来越快。因为多数指南并不适合基层的使用，所以在数量快速增长、质量良莠不一的临床指南面前，全科医生常无所适从，因此制定适合基层医生使用的临床指南迫在眉睫。全科医生需要为个人、家庭和社区提供持续、全面的医疗服务，为不同性别、年龄的患者提供医疗服务，解决心理、行为和社会问题［20］。在国内普遍缺乏针对基层医生使用的临床指南的情况下，必须就现有的临床指南对全科医生进行培训和强化学习，使基层医生不仅局限于掌握某些疾病的诊断、治疗问题，如《基层高血压防治指南》《中国心血管病预防指南（2017）》等，还应该掌握常见急症的处理、双向转诊、康复治疗的原则等［10］。卫生行政主管部门、三级综合医院及基层卫生医疗机构均需定期组织全科医生学习、培训最新的临床指南，使其掌握从预防到康复所有的知识要点，定期考核，提高其防病、治病、康复的能力。

2.2.2 理解临床指南的实质和内涵，扩大健康教育的受众 健康教育是指通过有计划、有组织、系统性的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为和生活方式，养成良好的行为和生活方式，从而降低或消除影响健康的危险因素。当下，专科医生多采用“以疾病为中心”的服务模式，更重视特定疾病的诊疗；而全科医生采用“以人为中心”的服务模式，更注重疾病产生的社会和心理因素、疾病的发生发展以及今后的康复计划。因此全科医生应该充分理解临床指南的内涵，将健康教育融入门诊、查房、义诊、带教等日常工作中，帮助患者康复，提高其生活质量。香港是我国全科医学发展较完善的地区，该地区糖尿病患病率为10%，同时是香港死亡原因的第9位因素；香港医疗部门通过建立糖尿病管理的多学科合作团队（包含家庭医生、糖尿病专科护士、营养师、物理治疗师、心理科医生、社工、义工等）对糖尿病患者的饮食、运动、胰岛素注射、血糖监测、糖尿病足等方面进行健康教育，并与患者共同协商制定个体化治疗方案，增强患者自我管理意识，从而提高其生活质量、降低医疗费用和CVD发生率［15］。同样在丹麦、澳大利亚、德国、英国、美国等国家，全科医生遵循临床指南，不断学习和更新知识储备，在社区医疗工作中积极宣传健康生活方式，筛查高危CVD患者，积极控制血压、血脂、体质量等CVD危险因素，联合护师、药师、康复师等医务人员督促居民建立健康生活方式，指导合理用药，有效降低了CVD的发生发展，减少了国家的医疗投入［16-18］。然而，目前我国健康教育的现状是：其受众绝大多数是离退休老年人或者慢性病患者，年富力强、作为家中顶梁柱的中青年人非常少见，一旦这些人得病，将导致整个家庭的经济坍塌，因此建议健康教育应该从点滴入手，从中小学校开始推广，直接纳入到素质教育，并走进社区、工厂、机关单位，扩大健康理念的宣传，从而保证人人树立正确的健康观。

2.2.3 遵循临床指南的要求和规定，重视并掌握CVD总体风险的评估 CVD是多个危险因素共同作用的结果，个体发生CVD的风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于个体同时具有的危险因素数目，多个危险因素之间的相互作用，可导致某一危险因素对心血管系统的危害因其他危险因素的存在而显著增加。因此，CVD防治实践中孤立地控制单个危险因素是不够的，全科医生还应重视并掌握对CVD总体风险的综合评估。依据CVD发病风险评估结果及其危险分层选择个体化防治方案是CVD基层管理的必要前提和核心策略。对于存在CVD危险因素但无明确CVD证据者，首先对患者进行总体心血管系统危险评估，然后根据危险分层、结合患者意愿进行临床决策。对于已诊断为CVD的患者，因其本身已属于极高危人群，因此不需要进行危险评估，均应接受适宜的生活方式干预和药物治疗等防治措施。《中国心血管病预防指南（2017）》［21］提出的动脉粥样硬化性CVD发病风险评估的简化流程图见图1。

图1 动脉粥样硬化性心血管病发病风险评估流程图Figure 1 Flow chart for risk assessment of atherosclerotic cardiovascular disease

2.2.4 重视临床指南与实践的结合，构筑CVD防治的壁垒 CVD基层管理是一项成本低且高效的干预措施。全科医生为患者提供长期、纵向的医疗服务，为居民提供健康时期-疾病期-康复期（全生命周期）无缝隙的健康管理，是慢性病管控的生力军。胡大一教授指出，要降低CVD发病率，必须确立好5个方向：要从下游的临床救治为主转向疾病的上游预防为主；实现从实验室研究向循证医学转变；从单纯的关注数字到关注科学数据；从以大医院为中心向以社区为中心转变；从坐堂医生到社区健康教育、健康促进转变；这就是要将CVD的预防战线进一步前移，从CVD的一级预防、二级预防前移到CVD的初级预防或0级预防（如公共场所禁烟、青少年健康宣教等），不仅治疗已具有危险因素的高危人群和患病人群，同时更要改善人们的健康水平［22］。对于已经确诊的CVD患者，积极进行三级预防（如心脏康复），可以提高患者的生活质量和远期预后，避免反复发病、反复住院、重复冠状动脉造影与血运重建［23］。当前，全科医生应乘着“家庭医师签约”的东风，在包括CVD防治等方面真正做到有签有约，弥补我国CVD危险因素防控不足的短板，在生活方式干预、血压管理、血脂管理、血糖管理、抗栓管理、心房颤动管理、运动指导、心脏康复等方面掌握临床指南要领，在健康管理的实践中，促进CVD防治工作的落实，构筑CVD防治“初级预防+一级预防+二级预防+三级预防”的层层堡垒。

3 小结

医学的根本目的不是看病，而是为了促进和维系健康，医生对患者进行诊治绝对不是医学的全部。从疾病链来说，要想有效预防或治疗CVD、减少其危害，不能仅停留在终末环节，更重要的是坚持以预防为主，防治结合，控制危险因素。因此，要想实现CVD的防治拐点，仅靠专科医生的努力远不够，还必须联合广大全科医生，共同行动起来，掌握好临床指南，在实践中以临床指南为指导，借鉴国外先进的CVD防治和康复理念，并创建以患者为中心、高效率、高质量的CVD全程医疗服务模式，真正贯彻层层设防的策略，有效抑制CVD的发生发展。全科医生需不忘初心、砥砺前行，规范化、程序化地运用好临床指南，又灵活处之，为有效控制CVD的发生发展贡献力量。

作者贡献：王留义进行文章的构思和设计，负责文章的质量控制，对文章整体负责和监督管理；段红艳负责查阅资料，撰写论文；王勇、刘晓宇负责部分资料的收集和文章的修改。

本文无利益冲突。

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