智能模拟人、情景模拟和PBL模式相结合在医学生培训教学中的应用

方媛

摘 要：目的：探讨高端智能模拟人、情景模拟和PBL（problem based learning）模式相结合在住院医师规范化培训教学中的作用。方法：以SimMan智能模拟人为训练载体，通过构建真实临床情景以PBL的教学模式对新入院的住院医师进行临床思维和基本技能培训。培训后分别进行技能考核和问卷调查。结果：在临床基本技能培训方面，收到了良好的效果，提高了住院医师的临床基础理论、基本技能、病例分析与突发事件的处理能力。结论：应用智能模拟人、情景模拟和PBL模式相结合进行临床技能培训能显著提高培训效果，从而提升住院医师的培训质量。

关键词：智能模拟人；情景模拟；PBL

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2018）03-0101-03

Abstract： Objective： to explore the function of combining the high-end intelligent simulator， scenario simulation and PBL （problem based learning） in standardizing the residency training. Methods： Taking SimMan intelligent simulation working as an artificial training carrier， the clinical thinking and basic skills of newly hospitalized residents are trained under PBL training mode through constructing a real clinical scenario. After the training， the skills assessment and questionnaire survey are carried out respectively. Results： the effect in training the clinical skills is good. The basic theory and skills， and the ability of case analysis and handling emergencies are improved. Conclusion： the combination of intelligent simulation， scenario simulation and PBL mode can significantly improve the training effect， improving the quality of residency training.

Keywords： intelligent simulator； scenario simulation； PBL

醫疗实践的复杂性决定了其本身是一种对临床技能和综合素质要求很高的行业。现今的临床医师规范化培训教学系统是以书本基础理论为主体，结合临床实习和见习工作进行基础理论联系临床实际从而实现临床培训的目的。由于目前医疗环境日趋严峻，医学生临床培训逐渐受到限制，模拟教学应运而生，可以用尽量贴近真实临床环境和更符合医学伦理的方式进行医学培训教学。模拟教学提倡利用各种手段创造出模拟医疗环境、模拟患者、临床技能训练实验室、模拟手术室、模拟病房乃至模拟医院等软硬件条件，作为临床实习和理论教学的有效辅助手段， 改变旧的教学模式，最大程度提高医学生的临床工作能力和诊疗水平、培养正确而迅捷的临床思维习惯，减少医疗差错和事故在临床工作中的发生。为此，我们在教学工作中根据模拟医疗教学的理念，结合高端智能模拟病人进行临床典型病例的医学过程模拟，并在模拟中以PBL模式进行住院医师规范化培训教学，以期达到提高学生学习兴趣，强化主动探索的学习习惯，熟悉真实的临床工作流程，训练医学生的工作能力，建立正确临床思维的目的，取得了很好的教学效果。

一、研究方法

随机选择我校2013级临床平行实习教学班级，1班和3班学生为对照组（n=47人）采用传统教学方法，2班和4班学生为实验组（n=46人），采用基于PBL的情景模拟教学。两组学生之间主要基础课程成绩和年龄均数均无明显统计学差异（P>0.05），即两组具有可比性。

在教师指导下，选择SimMan高端智能模拟人模拟典型病例，3～5人一组分组进行情景模拟，以PBL模式进行训练，即模拟真实临床场景、提出系列问题进行引导、临床实践与基础医学理论联系、鉴别诊断拓展、诊疗方法解读和治疗措施的选择，在真实临床场景的模拟中，将基础理论知识通过一系列问题结合到对病例的诊疗过程中。

根据情景模拟的典型病例，由带教老师进行PBL教案的详细规划，并将设定的方案及其场景模拟的角色、任务和作用打印成册，每个实习生一份并选择扮演的角色，使得新的教学方案能够成功实施。

教师亲自进行指导并与学生进行互动讨论。各个小组集中在一起对课程模拟训练的内容以PBL为主题进行研讨，最后指导老师进行总结梳理，整理统计。

对照组培训采用旧的教学模式。传统教学模式以各个系统常见疾病为主题，按照教材理论体系授课，按顺序讲授所选各种疾病的病因、流行病学、临床症状、体征、发病机制、预防、诊断和治疗，用多媒体课件和录像资料协助演示，以带教老师讲课为主线，学生跟随教师学习医疗理论知识，抄写并整理课堂笔记。

所有培训课程完结后用标准化试卷对培训对象进行测试和学生自我评价（评价内容包括：临床工作能力，临床思维能力，对疾病掌握的完整度，医患沟通能力，学习积极性，自主学习能力，学习效率，职业愿望等）。根据学生的测验得分和自评结果，与对照组的测验成绩进行分析对比。

二、研究结果

实验组和对照组学生成绩包括操作考试、试卷测试和见习评分三个部分，经两独立样本t检验，一班和三班（对照组）在这三项的得分均明显低于二班和四班（实验组） （P<0.05），两组不同的带教方式具有显著的统计学差异。

自评调查结果说明：以PBL为基础的情景模拟培训法和传统教学方法相比较，在提高医学生的学习主动性、增加学生的学习兴趣、拓展临床思维能力、提高对疾病的认知深度，增强探索研究能力、提高临床诊疗和沟通能力、提升职业责任感和荣誉感及对教学的满意度和自我实现程度方面有很好的效果。

三、讨论

随着科学技术的巨大进步和老龄化社会的飞速到来，社会对医学人才的需求日益增加，其要求也日渐提高，但患者及其家属的维权意识也逐渐增强，在真实患者身上进行医学实践和培训的机会也越来越少，旧有的医學生带教模式及培训方式早已不能满足现有形势下规范化住院医师培训的需求[1，2]。除此之外，过去的课堂病例教学虽然能够使医学生对疾病的诊疗过程有一定程度的认识，但是那些症状典型、简单的病例，容易使学生认为疾病的诊治依据课本上的要点与病人印证对比即可，而忽略了对疾病的进一步认知和鉴别，这对于住院医师的培养和发展是非常不利的[3，4]。SimMan是可以生理驱动的高仿真模拟病人，能模拟“真正”的临床医疗环境，而且可以利用计算机软件反复再现“真实”临床场景，让受训的住院医师无干扰且安全的进行训练直至完全掌握熟练为止。利用SimMan智能模拟人进行仿真教学是一种先进的教学方法，有利于保证临床教学质量，可广泛用于多个临床学科领域[5，6，7，8]。既往的多项研究表明，SimMan模拟人教学可以利用软件平台设计各种各样的病例，适用于临床多个医学系统不同疾病的教学，通过提供逼真的临床医疗环境，及早让住院医师对临床工作有更真切的认识，为来日的临床见习和实习工作打下坚实基础[9]。本研究以正在进行临床工作规范化培训的住院医师为研究对象，采用高仿真综合模拟人技术和软件平台，通过模拟操作训练和综合培训，很大程度地提高了住院医师的临床技能操作水平和临床思维能力。

在临床实习教学活动中，利用智能模拟人进行情景模拟，让实习医生非常直观地认识到医疗工作的整个过程，既可以激发学生的自主学习能力，又增加了培训课程的趣味性和挑战性，同时还能与课本基础理论密切的结合，使得学习和培训效果明显提高。在培训过程中，带教的老师可以通过PBL模式有目的地引导住院医生自主挖掘病史，仔细询问患者症状，开立相关的辅助化验和检查，根据查到的阳性体征帮助医学生进行典型病例的讨论分析并总结，给出诊断、鉴别诊断和需要进行的相关辅助检查，从而拟定合理有效的诊断治疗方案。PBL（problem based learning，）指 “以问题为基础的学习”， 是一种在带教老师指导下，以学生为主体对象，以问题的探讨为中心进行探索研究式学习的教学模式，它的目的在于培养学生的探索能力、创新和实践精神。与过去的教学方法相比较， 这种教学模式在促进培训对象的学习兴趣和能力，提高自主学习积极性和最终取得正确结论方面都具有很大的优越性。PBL的教学目标是：（1）尽可能掌握基础理论知识体系；（2）提高正确运用知识并有效诊治疾病的能力；（3）拓展知识面，获取新知识，了解新技术，增强探索解决可能面临的各种新问题的能力。多项研究表明PBL模式可以帮助学生对知识进行全面的了解、掌握和运用，增强培训者的自发学习能力，同时增进学生之间的合作交流能力，从而全面提高学生提出问题、解决问题的能力，可以进一步训练学生的批判性思维，是一种以学生为主题的、以问题为中心的开放式教学模式[10]。情景模拟与PBL模式相结合的评估要求学生之间的互评，学生的自我测评，学生还可以评价带教老师。学生在这种教学模式中，通过积极主动的学习将课本基础知识点与实际医疗工作融会贯通，帮助增强记忆，因此才能在测评中取得十分理想的成绩。通过这种新的教学方式，学生不仅可以提高学习效率，其自我价值认同性及医疗责任意识也随之增强。

当然，此教学法还有部分值得改进的方面：首先，由于很多问题的探讨分析无法从书本上直接找到答案，或者有统一的标准答案，这就要求带教教师具有十分扎实的医疗知识功底和娴熟的工作经验给学生以正确引导，所以，在这种新模式的教学环境下，带教教师的自身临床素质会直接影响带教效果，这对带教老师提出了较高的要求。其次，为了使得学习者可以建构起更完整灵活的知识体系并且避免重要知识点的遗漏，相关知识点应在多个问题中多层次涉及。带教老师应反复斟酌情景模拟中准备进行探索研讨的问题，并按一定的次序排列，使整个教学内容的安排深入浅出，合乎逻辑。

总之，在新的以PBL为基础的教学模式下，我们对住院医师的培养得到了很好的教学效果，但这种新模式还需要在实践中进一步探讨、改革和完善。这种全新的教学模式对病人无风险，对医学生的培训可以更加系统性、过程更具可控性、学习过程可反复进行直到学生完全掌握为止，帮助学生在短时间内了解并熟悉临床工作，使患者得到最大获益。这种教学模式对带教老师的高要求也促使教师不断提高临床教学水平和职业能力修养，具有较高的临床住院医师教学实用价值。医学教育的纵深改革与进步， 使得未来会有更先进和合理的教育模式广泛应用于医学教育、医学研究、医学诊疗，让我们共同为未来的医学教育贡献力量。

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