三联序贯通痹法治疗早期膝骨关节炎30例临床观察

兰维娅 唐芳 马武开 周静 卢向阳 陈琳英 李宇 蒋总

【摘 要】目的：观察运用三联序贯通痹法治疗早期膝骨关节炎风寒湿痹型的临床疗效。方法：将60例早期膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用三联序贯通痹法外用，对照组口服双氯芬酸钠缓释胶囊。2组1个疗程均为4周。观察2组临床疗效，以及治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、膝骨关节炎严重性指数（ISOA）评分，检测外周血白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平，并记录安全性指标。结果：治疗组临床控制8例，显效12例，有效8例，无效2例，总有效率为93.33%；对照组临床控制6例，显效15例，有效4例，无效5例，总有效率为83.33%。2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组VAS评分、ISOA各项评分、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α较治疗前均有改善（P < 0.05或P < 0.01），且治疗组优于对照组（P < 0.01）。2组患者均未见明显不良反应。结论：采用三联序贯通痹法综合治疗早期膝骨关节炎风寒湿痹型患者，能够有效控制炎症反应，减轻症状，且无明显不良反应。

【关键词】 骨关节炎，膝；早期；风寒湿痹型；三联序贯通痹法；炎症反应；临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of three-step sequential therapy in the treatment of early knee osteoarthritis of wind-cold-dampness type.Methods：Sixty patients with early knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each group.The treatment group was treated with three-step sequential therapy，while the control group was treated with Diclofenac Sodium Sustained Release Capsules.The two groups were treated for four weeks.The clinical effects of both groups were observed，as well as the changes of VAS and ISOA.The levels of interleukin-6 and TNF-α in peripheral blood were detected，and the safety indexes were recorded.Results：In the treatment group，8 cases were clinically controlled，12 cases were markedly effective，8 cases were effective and 2 cases were ineffective，with a total effective rate of 93.33%；while in the control group，6 cases were clinically controlled，15 cases were markedly effective，4 cases were effective and 5 cases were ineffective，and the total effective rate was 83.33%.There was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.After treatment，VAS scores，ISOA scores，interleukin -6 and TNF-α of the two groups were better than before treatment（P < 0.05 or P < 0.01），and the treatment group was better than the control group（P < 0.01）.No obvious adverse reaction was found in the two groups after treatment.Conclusion：Treating early knee osteoarthritis of wind-cold-dampness type with three-step sequential therapy can effectively control the inflammatory reaction and alleviate the symptoms，having no obvious adverse reactions.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；early stage；wind-cold-dampness type；three-step sequential therapy；inflammatory reaction；

clinical efficacy

1986年美國风湿病学会（ACR）将骨关节病定义为：关节症状、体征与关节软骨完整性受损，关节边缘骨赘形成和软骨下骨发生相应的病理改变（包括微骨折和囊性变）而引起的关节症候群。1995年国际骨关节炎专题研讨会进一步提出：膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是在力学和生物学因素的配合下使软骨细胞、软骨下骨及细胞外基质降解和合成失衡的结果。而所谓的早期KOA，LUYTEN等[1]则认为应符合：①明确膝关节疼痛；②符合影像学Kellgren-Lawrence（K-L）X线分级标准中的0期和（或）Ⅰ期，或Ⅱ期中无关节间隙狭窄改变；③关节镜或者磁共振检查提示关节软骨变性及损伤。KOA属中医学“痹证”范畴，称为“膝痹”。风、寒、湿邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。中医药外治法治疗KOA可追溯上千年历史，具有无创伤、价廉、治疗效果快等优势，患者愿意接受，医患关系更和谐。贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科协定方通痹酊药酒、海桐皮汤、五藤散药膏，在此基础上进行改进、深化和提高，将上述药方联合组成的三联序贯通痹法在临床应用并已取得良好疗效[2-3]。笔者运用三联序贯通痹法治疗早期KOA风寒湿痹型患者60例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年12月在贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科就诊的门诊及住院早期KOA风寒湿痹型患者60例，采用DOLL'S分配，分为治疗组和对照组，每组30例。2组患者在性别、年龄、病程、体质量指数（BMI指数）、K-L分级[4]等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本试验通过贵阳中医学院第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2010版中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南》[5]标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线

示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄 > 40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥膝关节主动运动有捻发音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者即可诊断为KOA。

1.2.2 中医证型标准 按照国家中医药管理局2010版《中医诊疗方案》[6]中风寒湿痹型辨证标准。主症：肢体关节酸痛、痛处固定不移，如刀割或明显重着感或患处肿胀。次症：关节活动欠灵敏，畏风寒，遇寒加重，得热则舒；舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

1.2.3 X线检查分级 按照K-L分级[4]标准：0级，正常；Ⅰ级，可疑关节间隙狭窄及骨赘；Ⅱ级，明显骨赘，关节间隙可能狭窄（少于正常关节间隙的1/2）；Ⅲ级，中等量骨赘，关节间隙变窄（多于正常关节间隙的1/2），软骨下骨硬化性改变；Ⅳ级，大量骨赘，严重软骨下骨硬化和明确的骨性畸形。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医证型标准；②符合K-L分级标准0～Ⅱ级；③BMI指数≤35 kg·m-2；④近1个月内未用其他保守或手术方法治疗；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①膝关节功能严重障碍，影像学检查提示关节间隙显著狭窄者；②合并严重内科系统疾病及精神疾病者；③既往服用非甾体抗炎药及外用膏药过敏者；④妊娠及哺乳期妇女。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 口服双氯芬酸钠缓释胶囊（中国药科大学制药有限公司，国药准字H10960217），每次50 mg，每日1次，连续用药4周。

2.1.2 治疗组 采用通痹酊药酒局部外擦+海桐皮汤熏洗+五藤散膏局部热贴敷三联序贯通痹法。第一步：通痹酊药酒（药物组成：花椒、雷公藤、乳香各30 g，没药20 g，乌梢蛇、蜈蚣各15 g等）涂擦患膝，由专业人士使用专业手法将药酒涂擦在患膝，直至皮温升高，一般控制在10 min左右。第二步：通痹酊药酒涂擦结束后间隔约30 min，予海桐皮汤熏洗（药物组成：海桐皮30 g，透骨草、威灵仙各20 g，乳香、没药各15 g，红花、川椒、防风、白芷、当归、川芎、甘草各10 g等）。具体方法：将海桐皮汤药物浸泡约30 min后，放在锅炉上加热煮沸至冒蒸汽，用毛巾完全浸泡且药物渗透后敷贴于患膝20 min，温度降至常温后取下。第三步：予苗药五藤散膏贴敷患膝（药物组成：大血藤、鸡血藤、青风藤、雷公藤、黑骨藤各30 g，薄荷脑10 g等），每日1贴。连续治疗4周。

2.2 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[7]中KOA疗效标准进行评定。临床控制：疼痛等主要症状消失，关节活动无障碍，症状积分减少≥95%。显效：主要症状消失，关节活动无障碍，症状积分减少70%～ < 95%。有效：主要症状基本消失，关节活动轻度受限，症状积分减少30%～ < 70%。无效：主要症状与关节活动无明显改善，症状积分減少 < 30%。

2.3 观察指标 观察视觉模拟评分法（VAS）评分，KOA严重性指数（ISOA）评分及实验室指标。ISOA评分包含3项：疼痛或不适、最长步行距离、日常生活能力。抽取外周血检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等实验室指标。

2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为83.33%。2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3.2 2组患者VAS评分及IL-6、TNF-α水平比较 治疗后，2组VAS评分及IL-6、TNF-α水平较治疗前均有改善（P < 0.01），且治療组优于对照组

（P < 0.01）。见表3。

3.3 2组患者治疗前后ISOA各项评分比较 治疗后，2组疼痛或不适、最大步行距离、日常生活能力、ISOA总分较治疗前均明显降低（P < 0.01），且治疗组降低更为明显（P < 0.01）。见表4。

3.4 安全性指标 治疗前后查血常规、尿常规、心电图、肝肾功能，2组均无异常。治疗组2例患膝出现局部皮疹，停用外治法及涂擦院内制剂“硅霜”2～3 d后皮疹消失；对照组3例出现反酸不适，服用质子泵抑制剂后症状缓解，余未见明显不良反应。

4 讨 论

KOA多见于中老年人，据统计，男女患病率可达24.70%和54.60%[8]。如此之高的患病率，国外指南[9-13]均根据各国国情做出不同的推荐，意见不一，且大多数指南均不推荐使用氨基葡萄糖及硫酸软骨素。目前，西医学保守治疗效果有限，而中医药采用外治疗法治疗本病源远流长，最早的记载可追溯至秦、汉时期，早在《素问·至真要大论篇》中就强调“内者内治，外者外治”，清·吴尚先于《理瀹骈文》中云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”两者观点不谋而合。笔者所在科室通过长期临床实践，在传统中医外治法的基础上进行改进，以中医“内病外治”理论为基础，应用传统中医特色疗法的优势，由通痹酊药酒、海桐皮汤、五藤散药膏组成的三联序贯通痹法，治疗KOA减轻了患者的痛苦。疼痛是影响KOA患者生活质量的一大因素，本研究结果显示，三联通痹疗法能够降低患者疼痛VAS评分。研究发现，炎症因子在KOA的发病中扮演重要角色[14-15]。本研究显示，治疗后2组患者IL-6、TNF-α水平均下降（P < 0.01），且治疗组优于对照组（P < 0.01），说明两种治疗方案均能降低患者炎症指标，且治疗组更显著。2组患者总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明2组疗效相当，推测三联序贯疗法在KOA早期作用机制可能是减少炎症因子释放、减轻疼痛有关，这需要以后采取更为多样化的研究予以证实。在前期工作中，一项对80例KOA患者的研究显示，治疗组予三联序贯通痹法治疗4周后总体疗效（包括最大步行距离、日常生活能力、疼痛或不适）均优于对照组（P < 0.05）[2]，表明三联序贯通痹法治疗风寒湿痹型疗效佳[3]。

风寒湿邪是痹证的首发病因，《黄帝内经》称“风寒湿三气杂至，合而为痹”，即痹证的外因是三邪共同侵袭机体导致，而三联序贯通痹法具有祛风散寒、除湿通络之功效。首先通痹酊药酒局部外擦起“引航”之效，打开肌肤腠理，以海桐皮汤熏洗引药直达病所，最后五藤散膏局部热贴敷维持疗效。以上三方药合用，因势利导、层层递进，经过反复临床试验论证，效果明显。但本次研究只选取了笔者所在区域病例，未进行其他省市大样本调查；另一方面，本研究为阶段性治疗，缺乏长期随访，无法评估远期疗效。希望在以后的工作中使用三联序贯通痹法进行多中心、大样本、长期随访的临床观察，为临床工作提供更完善、有效的参考依据。

5 参考文献

[1] LUYTEN FP，DENTI M，FILARDO G，et al.Definition and classification of early osteoarthritis of the knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（3）：401-406.

[2] 唐芳，马武开，钟琴，等.三联序贯通痹法治疗不同证型膝痹疗效观察[J].山西中医，2012，28（5）：12-14.

[3] 唐芳，马武开，钟琴，等.三联序贯通痹法治疗膝骨性关节炎40例[J].辽宁中医杂志，2012，39（9）：1745-1747.

[4] LAWRENCE JS，O'BRIEN WM.Rheumatism in population[M].London：William Heinemann Medical Books LTD，1997：153.

[5] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.

[6] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社，2010：131.

[7] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.

[8] 潘富伟，李沛，王洋洋，等.膝骨关节炎的中医证型分布规律及与西医检查指标相关性研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：59-61.

[9] HOCHBERG MC，ALTMAN RD，APRIL KT，et al.American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand，hip，and knee[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（4）：465-474.

[10] JEVSEVAR DS.Treatment of osteoarthritis of the knee：evidence-based guideline，2 nd edition[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（9）：571-576.

[11] FERNANDES L，HAGEN KB，BIJLSMA JWJ，et al.EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis，2013，72（7）：1125-1135.

[12] Osteoarthritis：care and management[EB/OL].[2015-10-27].http：//www.nice.org.uk/guidance/cg177.

[13] BRAND C，BUCHBINDER R，WLUKA A，et al.Guideline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis[D].South Melbourne：The Royal Australian College of General Practitioners，2009.

[14] 馬玉环，郑文伟，林平冬，等.骨关节炎软骨退变与炎症的关系[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：50-53.

[15] JOOS H，HOGREFE C，RIEGER L，et al.Single impact trauma in human early-stage osteoarthritic cartilage：implication of prostaglandin D2 but no additive effect of IL-1β on cell survival[J].Int J Mol Med，2011，28（2）：271-277.