不同类型子宫疤痕妊娠处理的临床疗效分析

陶春梅，王玉玲，郑玉华，李林夕

(南方医科大学附属佛山市妇幼保健院，广东 佛山 517000)

近20余年以来，我国剖宫产率居高不下，随着二胎政策开放，大量瘢痕子宫的妇女再次妊娠，剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP )成为困扰妇产科医生的一个棘手问题。如不及时诊治，可能导致子宫破裂，胎盘植入甚至因严重出血切除子宫，对女性身心健康造成较大的威胁[1]。2009年的报道赤显示CSP约占剖宫产并发症的0.45‰，占剖宫产后异位妊娠的4.4%～6.1%；占异位妊娠的1.05%，与正常早孕的比例是1:122。2016年的资料显示CSP的发病率为1:2 216～1:1 800，占有剖宫产史异位妊娠的6.1%[2]。目前我国剖宫产率为54.5%，属于高剖宫产率国家[3]，据统计2015年国内外全年发表的CSP病例中有一半来自中国[4]。这些表明近年CSP发病率有上升趋势。目前，CSP 的诊断、分型及处理方式已成为临床上关注的焦点。对CSP 的处理尚无统一的方案，处理不当往往导致严重出血，为挽救患者的生命需采用子宫切除术。如何在孕早期做出诊断并选择最佳的治疗方案，尽量保留患者的生育功能，是妇科医生努力和研究的方向。本研究通过分析2010年1月至2016年12月南方医科大学附属佛山市妇幼保健院妇科收治的CSP患者的治疗方法，来研究CSP个体化治疗方案的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年1月至2016年12月南方医科大学附属佛山市妇幼保健院收治的术后确诊为子宫疤痕妊娠病例375例作为研究对象，均知情同意。记录研究对象的经阴道彩超声像特征(子宫内病灶血流信号分布和血流频谱特征)、治疗过程中血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gona￣dotropin-β，β-hCG)值的变化，病理结果以及治疗结局。

375例患者均符合剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断标准：①既往有剖宫产病史；②停经史；③血β-hCG升高；④停经后无痛性阴道流血；或无阴道流血；⑤超声检查宫腔内看不到孕囊，病灶位于峡部膀胱与子宫前壁之间，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱；矢状面上可见到子宫前壁中断，不连续；⑥病理结果：子宫瘢痕处病灶内见到新鲜或陈旧绒毛组织。

2000年Vial等根据CSP妊娠囊生长方式分为两种类型，①Ⅰ型：孕囊种植在子宫瘢痕部位表浅，孕囊向宫腔方向生长，此种类型胚胎可持续生长，个别形成低置或者前置胎盘，可能生长至足月，但凶险性前置胎盘及胎盘植入的机会明显增加；②Ⅱ型，妊娠囊植入子宫瘢痕部位深部，向肌层生长，突向于膀胱及腹腔内方向，甚至穿透膀胱，易在妊娠早期发生子宫破裂或大出血。

1.2治疗方法

1.2.1个体化治疗

根据B超检查妊娠包块的大小、妊娠病灶的分型、B超下孕囊分级及血流情况、血β-hCG 和孕酮水平，分为A、B、C、D组，综合考虑，给予个体化治疗。

A组102例：Ⅰ型CSP的患者，妊娠囊侵入瘢痕较表浅或部分突向宫腔。血β-hCG<5 000IU/L，孕酮<16nmol/L，子宫峡部前壁肌层厚度>3.0mm，包块<4cm，B超分级为0级(未累及肌层, 与肌层分界清楚)或1级(稍累及肌层, 与肌层分界较清楚)的，阴道彩超无血流信号或点状血流信号。均采用宫腔镜检查+清宫术，宫腔镜检查确定妊娠病灶位置，常规吸宫。

B组95例：Ⅰ型CSP，血β-hCG>5 000IU/L；孕酮>16nmol/L，子宫峡部前壁肌层厚度>3.0 mm，包块<4cm，B超分级为0级或1级的，阴道彩超1/4～1/2环状血流信号。均采用药物治疗+宫腔镜检查+清宫术，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50mg单次肌肉注射后48～72小时行宫腔镜检查+清宫术。清宫术前备输血，做好阴式子宫疤痕病灶清除术+子宫修补术的准备。

C组86例：Ⅱ型CSP，B超分级为2级(位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层)或3级(团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起)。血β-hCG<5 000IU/L，彩超血流无血流信号—点状或1/4～1/2环状血流信号。直接选择阴式妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术治疗。

D组92例：Ⅱ型CSP，B超分级为2级或3级的，血β-hCG>5 000IU/L，彩超：1/4～1/2环状血流信号或>1/2环状血流号，MTX药物治疗+妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术治疗，其中8例因病灶下缘距离宫颈外口大于4cm，选择腹腔镜下子宫妊娠病灶清除术+子宫修补术，其他均采用经阴道手术，2例因术后持续出血行经阴道全子宫切除术。

1.2.2手术方式

所有手术均在手术室进行，术前做好输血及进一步手术的准备，A组及B组清宫前先行宫腔镜检查确定孕囊位置，进一步分型。出血明显患者，宫颈注射垂体后叶素6～12单位，均行负压吸宫，吸引器负压控制在400mmH2O之内，避免负压过高引起子宫疤痕位置穿孔。

经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术+子宫修补术手术要点：分离膀胱子宫间隙至膀胱腹膜反折，包块位置高、暴露不好时打开腹膜。垂体后叶素6～12单位注射于子宫下段肌壁，组织钳钳夹子宫下段两侧子宫血管处。切开病灶最突出部位，取出妊娠物，吸管清理宫腔。剪刀修剪病灶处疤痕组织，1-0可吸收线全层间断缝合子宫壁切口。2-0可吸收线连续缝合阴道壁。

腹腔镜子宫疤痕妊娠病灶清除术+子宫修补术手术要点：镜下推开膀胱后，垂体后叶素6～12单位注射于子宫下段肌壁，切开病灶最突出部位，取出妊娠物，助手自阴道吸头清理宫腔。剪刀修剪病灶处疤痕组织，1-0可吸收线全层间断缝合子宫壁切口。

1.2.3术后处理

所有病例均术后定期监测血β-hCG水平变化，术后第2天复查血β-hCG，观察其下降情况。

1.2.4随诊

电话随访或门诊随诊，出院后每周检测血β-hCG1次，直至正常。术后4周复查阴道彩超。

1.3观察指标

记录4组患者术中出血量(采用容器计量法)、手术时间、术后血β-hCG恢复正常时间、住院天数。

1.4统计学方法

2结果

2.1各组患者基本资料比较

各组患者年龄、剖宫产次数、人流次数、距前次剖宫产时间等基本资料比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

表1 4组患者的基本资料比较

2.2各组患者治疗效果比较

所有患者术中确诊为CSP，术后第2天复查血β-hCG均有明显下降，A组2例转阴式病灶清除术+子宫修补术，B组4例清宫失败转阴式病灶清除术+子宫修补术，C组4例及D组3例术中出血超过800mL转阴式全子宫切除术，4组手术成功率均在95%以上，无严重并发症发生，手术成功率比较无统计学差异(P>0.05)，但各组术中出血量、住院天数比较均有显著性差异(均P<0.01)；经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术+子宫修补术和MTX治疗+经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术+子宫修补术出血量较多，且住院时间长，见表2。

表2 4组患者术中术后情况的比较

注:A组2例失败行经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术+子宫修补术，B组4例清宫失败行经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术+子宫修补术，C组4例治疗失败行子宫全切术，D组3例行子宫全切术；清宫组因术中宫颈注射垂体后叶素可有效减少术中出血量。

3讨论

3.1子宫疤痕部位妊娠早期诊断早期治疗

疤痕部位妊娠是一种医源性疾病，发病率越来越高，是子宫特殊部位的高度危险的异位妊娠。早期症状不典型，表现为停经后有或无阴道流血，多在第1次B超时发现，随孕周增大，大出血及子宫破裂的风险增加，因此，疤痕妊娠早期诊断尤其重要，对于有剖宫产史和子宫手术史的患者,2012年宋蕾等报道其敏感度为78%～87%故应尽早行B超检查，测量孕囊和子宫疤痕的距离，2012年Timor-Tritsch报道,孕囊和切口疤痕距离小于或等于3mm均可视为CSP，需引起临床重视， B超检查对子宫下段疤痕妊娠部位诊断价值较大，可为保守治疗提供机会。由于CSP发病机制尚不清楚，缺乏预防措施，早期确诊和临床干预是防止严重后果的唯一措施[5]。子宫下段肌层较薄，疤痕部位缺乏正常的子宫内膜，部分形成憩室，且位于子宫动脉附近，孕囊种植后易向肌层深部生长，侵蚀局部血管，流产或清宫过程中，由于血管丰富，疤痕部位菲薄不收缩，导致大出血，危及生命，如妊娠早期没有发现，随着孕周的增大，胎盘种植于疤痕部位，进一步突向膀胱，可形成凶险性前置胎盘，常常发生大出血，为了挽救患者生命，切除子宫。CSP必须早期终止妊娠，但迄今尚无最佳治疗方案，CSP公认的治疗原则为：在保障患者生命安全的情况下，控制出血，清除病灶，并尽量保留患者生育功能。2011年孙静等报道:对于生命体征稳定、阴道流血少、浆肌层侵蚀厚度>2.5mm的CSP患者，宫腔镜检查+吸宫术是一种安全有效、简单廉价的治疗方法,宫腔镜检查有利于进一步确诊，可以把吸宫不全发生率降低为零[8]。

3.2不同类型子宫疤痕部位妊娠治疗方法的选择

CSP的最佳治疗方案是局部病灶切除，因手术不仅可终止妊娠，亦可修补子宫疤痕缺陷。根据B超检查孕囊侵入肌层的深度，周围血供以及血β-hCG水平制定个体化治疗方案,取得了满意的临床效果。研究组根据CSP分型及血β-hCG、孕酮值将患者分为4组。A组102例，平均孕周6.4周，为血β-hCG小于5 000IU/L或(和)孕酮小于16μmol/L的Ⅰ型患者，直接行宫腔镜检查+清宫术，2例因出血难以控制行经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术，成功率达98%，术中平均出血量17mL。B组95例，平均孕周6.2周，为血β-hCG大于5 000IU/L和(或)孕酮大于16μmol/L的Ⅰ型患者，先给予MTX 50mg单次肌肉注射，48小时后行宫腔镜检查+清宫术，4例清宫失败行经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术+子宫修补术，成功率达95.6%，术中平均出血量25mL。C组86例，平均孕周6.7周，为血β-hCG小于5 000IU/L和(或)孕酮小于16μmol/L的Ⅱ型患者，79例行经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术+子宫修补术，3例因术中出血难以控制行经阴道子宫全切术，1例因术后当日出血大于800mL行经阴道全子宫切除术，切除子宫的4例均孕周大于9周，均妊娠期有阴道流血症状，术后剖视子宫见病灶范围较大，侵入或接近子宫动脉。术中出血量平均116mL。7例因病灶距宫颈外口大于4cm行腹腔镜子宫疤痕病灶切除术+子宫修补术。D组92例，平均孕周6.7周，为血β-hCG大于5 000IU/L和(或)孕酮大于16μmol/L的Ⅱ型患者，先给予MTX 50mg单次肌肉注射，48小时后手术治疗，89例行经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术+子宫修补术，4例因术中出血难以控制行经阴道子宫全切术，术后剖视子宫见病灶范围较大，侵入或接近子宫动脉。3例因病灶距宫颈外口大于4cm行腹腔镜子宫疤痕病灶切除术+子宫修补术，手术成功率95.18%，术中出血量平均146mL。本报告根据患者的血 血β-hCG 值、孕酮值、B超报告情况等选择治疗方案，显示4组方案治愈率均高，对于Ⅰ型患者，清宫术仍有出血较多的风险，血β-hCG>5 000IU/L，提示绒毛活性较高，血供丰富，可采用CSP杀胚，降低绒毛活性后再行清宫术，可减少出血量，缩短住院时间。 Li等[6]报道经阴道子宫下段疤痕妊娠病灶清除术+子宫修补术是是一种新的治疗CSP的微创治疗方法，此方法术中可以完整切除病灶并修补疤痕，此方法避免了腹腔镜穿刺套管的并发症，也避免了开腹手术中创面大、术后粘连等风险，然而CSP离膀胱较近，术中较易损伤膀胱，术者应具备阴式手术经验。B超检查若妊娠病灶距离宫颈外口大于4cm，盆腔粘连患者，阴式手术暴露困难，可选择腹腔镜下CSP病灶切除+修补术。近年来也有腹腔镜下治疗CSP并取得良好效果的报告，但该治疗方法同样存在术中大出血的风险，需要术者有丰富的手术经验，术前宜先行 MTX杀胚治疗，以减少手术出血量[7]。

本研究结果显示，CSP应根据分型、包块大小、包块离宫颈外口距离、血hCG及孕酮水平综合考虑,制订有针对性个体化的治疗方案是安全可行的。