髂内动脉预置球囊与子宫动脉栓塞术预防前置胎盘产后出血的临床效果比较

苏 琪，李晓瑛，高 蕊

前置胎盘可导致围产期大出血，如不及时进行有效控制，极易威胁母胎的生命安全[1]。有报道称，我国前置胎盘的发生率为0.24%～1.57%，且瘢痕子宫孕妇是前置胎盘发生的高危人群[2]。目前，剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要手段，但易致血窦因收缩性降低诱发产后大出血，极大增加了输血率及子宫切除率[3]。髂内动脉预置球囊与子宫动脉栓塞术是近年来开创的一种处理产后出血的新技术，有大量研究报道了这2种方法在预防前置胎盘产后出血的可行性[4-5]。本研究选取了西北妇女儿童医院收治的前置胎盘患者进行研究，旨在探讨髂内动脉预置球囊与子宫动脉栓塞术预防前置胎盘产后出血的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2014年1月—2016年12月收治的前置胎盘64例。纳入标准：①均符合中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中关于前置胎盘的诊断标准[6]，并经彩超证实诊断；②患者及家属均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会审核通过。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②合并精神、神经疾病；③不能配合本研究完成评估结果者；④因大出血急诊手术患者；⑤合并血液系统疾病、原发免疫缺陷疾病或恶性肿瘤等；⑥合并心肝肾等重要器官功能障碍。按治疗方式分为研究组与对照组，每组32例。研究组年龄21～43(28.43±3.51)岁，孕周为(37.16±1.27)周；产次：初产妇13例，经产妇19例；流产史：无流产史者2例，流产1次9例，流产≥2次者21例；前置胎盘类型：中央型16例，边缘型13例，部分型3例。对照组年龄22～45(28.57±3.16)岁，孕周为(37.21±1.24)周；产次：初产妇14例，经产妇18例；流产史：无流产史者3例，流产1次10例，流产≥2次者19例；前置胎盘类型：中央型17例，边缘型11例，部分型4例。2组年龄、孕周、产次、流产史及前置胎盘类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 研究组给予髂内动脉预置球囊后再行剖宫产术，对照组给予子宫动脉栓塞术后行剖宫产术。研究组：在局麻下常规对双侧腹股沟进行消毒处理，经左右股动脉穿刺置入12F动脉鞘，使用碘海醇作为造影剂，通过导丝引导经髂总动脉进行推注，探明双侧髂内动脉长度及直径，然后经交换导丝将球囊导管经动脉鞘进入对侧髂内动脉，舒张球囊进行封堵，确定成功阻断血流后，排空球囊，推注约1 ml液体并将球囊导管与管鞘体外段固定于体表。术后给予剖宫产术，在胎儿娩出后剥离胎盘前注入生理盐水使球囊充盈，术后观察患者出血情况，观察时间为1 h，在确认无活动性出血后抽空球囊，继续观察1 h以上，确认无活动性出血后彻底拔出球囊导管与管鞘，加压包扎穿刺点。对照组给予局麻，常规对双侧腹股沟进行消毒处理，经右股动脉穿刺置入5F动脉鞘，应用高压注射器经导管注入碘海醇(10 ml左右，每秒5 ml)，在数字减影血管造影下观察两侧子宫动脉开口及血供情况，且注入明胶海绵进行栓塞，推注过程中观察栓塞效果，至子宫动脉完全闭塞即可结束操作，拔出导管及管鞘，加压包扎穿刺点，穿刺侧下肢制动24 h。然后行剖宫产术。

1.3观察指标

1.3.1术中疗效指标：观察记录2组手术时间、术中止血时间及术中出血量。

1.3.2术后疗效指标：观察记录产后24 h出血量、产后平均住院时间，同时记录子宫切除率、新生儿窒息率、产褥病率及产后出血率。产后出血量>500 ml被认为产后出血阳性。

1.3.3术后并发症：统计2组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1术中疗效指标 2组术中手术时间、术中止血时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组前置胎盘产妇术中疗效指标比较

注：研究组给予髂内动脉预置球囊后行剖宫产术，对照组给予子宫动脉栓塞术后行剖宫产术

2.2术后疗效指标 2组产后24 h出血量、产后住院时间、子宫切除率、新生儿窒息率、产褥病率及产后出血率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组前置胎盘产妇术后疗效指标比较

注：研究组给予髂内动脉预置球囊后行剖宫产术，对照组给予子宫动脉栓塞术后行剖宫产术

2.3术后并发症发生情况 研究组术后并发症发生率为6.25%，对照组术后并发症发生率为25.00%。研究组术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.267,P=0.039)。见表3。

表3 2组前置胎盘产妇术后并发症发生情况[例(%)]

注：研究组给予髂内动脉预置球囊后行剖宫产术，对照组给予子宫动脉栓塞术后行剖宫产术；aP<0.05

3 讨论

产后出血是临床分娩期严重的并发症之一，是导致我国产妇死亡的主要原因[7]。前置胎盘作为产妇产后出血的主要原因之一，导致其发生的因素较多，目前多数学者认为多次刮宫、高龄初产、剖宫产、产褥期感染等均是产妇发生前置胎盘的高危因素[8-9]。有研究表明，随着剖宫产次数的增多，产妇发生前置胎盘的概率会明显增加，特别是2次剖宫产后再妊娠的产妇，其前置胎盘的发生率可达39.0%[10]。近年来，随着生活水平的提高及二胎政策的实施，剖宫产率居高不下，前置胎盘的发生率也呈逐年上升趋势[11]。前置胎盘位于子宫下段，子宫下段的肌肉组织薄弱，缺乏良好收缩力，既不能在分娩过程中完全剥离附着的胎盘，也不能在剥离后有效闭合胎盘剥离面的血窦，故常在前置胎盘剥离面发生难以控制的大出血，平均术中出血量可达2300 ml，对母胎危害严重[12]。因此，如何迅速、有效地控制和预防前置胎盘产后出血是目前临床亟需解决的问题。

既往临床均通过注射止血药物或缩宫素、子宫切除术、动脉结扎等方法来控制出血，这些治疗方式不仅风险较高，对产妇创伤大，且不能有效控制出血，治疗后并发症发生率较高[13]。有研究通过对前置胎盘产后出血产妇行急诊子宫切除术，可有效阻止产妇活动性出血，但术后会导致内分泌失调、心理障碍等一系列生理、心理变化，一些年轻、希望保留生育能力的产妇不易接受[14]。近年来，介入治疗广泛应用于前置胎盘的治疗，出现了髂内动脉预置球囊术与子宫动脉栓塞术等多种手术方法。有研究表明，排除血流动力学不稳定或凝血功能障碍者，髂内动脉预置球囊术与子宫动脉栓塞术治疗前置胎盘产后出血的成功率可高达91.0%[15]。子宫动脉是子宫供血的主要来源，通过不同手段阻断子宫动脉血供，即可达到控制前置胎盘剥离面大出血的效果[16]。髂内动脉预置球囊术或子宫动脉栓塞术通过置入球囊暂时阻断双侧髂内动脉血供，缓解出血部位的动脉灌注压力，促使局部血管痉挛及血凝块快速形成，而且约1 h可以为髂内动脉建立较好的侧支循环，可维持盆腔脏器基本血供，且置入的明胶海绵是蛋白肽类物质，可在术后3个月左右被完全吸收，既能保证止血效果，又能最大限度保留女性内分泌系统的完整性[17]。髂内动脉预置球囊术适应范围广、创伤小，可缩短X线照射时间，降低射线对母胎的损害[18-19]。但子宫动脉栓塞术作为预防产后出血的治疗手段，由于血管迂曲，术中透视时间较长，X线的过度照射对母胎的损害较严重，易增加术后并发症[20]。本研究结果显示，2组手术时间、术中止血时间及术中出血量、产后24 h出血量、产后住院时间比较差异均无统计学意义。提示2种手术方法均能有效控制前置胎盘剥离面大出血状况，缩短了止血时间，为术中处理胎盘及子宫保留了充足的时间，有利于减轻产后出血量及住院时间。本研究结果还显示，2组子宫切除率、新生儿窒息率、产褥病率及产后出血率比较差异无统计学意义。提示2种手术方法可以有效预防产后出血，术后母婴结局并无明显差异。但本研究中，研究组术后并发症发生率低于对照组，提示与子宫动脉栓塞术比较，髂内动脉预置球囊术的治疗安全性更高。

综上所述，髂内动脉预置球囊术与子宫动脉栓塞术均可有效控制前置胎盘产后出血，但髂内动脉预置球囊术的治疗安全性更高。