纳米碳示踪技术在改良Miccoli甲状腺手术中的应用效果观察

王晖 李学庆 范文阶 马世红 陆品相 胡志庆

近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，尤其是甲状腺乳头状癌发病率明显升高，而良性的甲状腺肿物也越来越常见[1]。手术切除是甲状腺肿瘤最主要的治疗方法之一，但术中甲状旁腺损伤率达5%～39%，且目前尚无甲状旁腺激素的替代制剂，也未有疗效肯定的甲状旁腺移植技术，一旦甲状旁腺损伤后会出现永久性低钙，将给患者带来巨大的痛苦与负担[2]。而且越来越多的患者选择行微创、美观、恢复快的手术方式治疗甲状腺肿瘤，但术中清扫淋巴结误伤喉返神经的风险较高仍是目前面临的难题[3]。笔者团队将纳米碳示踪技术应用于改良Miccoli甲状腺手术中，观察其对淋巴结清扫、甲状旁腺与喉返神经保护的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年3月至2016年6月复旦大学附属上海市第五人民医院收治的行甲状腺手术的患者360例，其中180例行常规喉返神经监测下的改良Miccoli甲状腺手术+纳米碳示踪技术，为实验组；另180例行常规喉返神经监测下的改良Miccoli甲状腺手术，为对照组。两组患者术前均行喉镜检查无异常。两组患者性别、年龄、肿瘤病理类型、手术方式比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 两组患者均取平卧、头稍后仰的颈过伸位全身麻醉，术中采用气管插管式电极导管进行气管插管，神经监测仪器为上海诺诚电气有限公司生产的XP-1E（Smart 10M）监护仪。两组患者均取胸骨上缘正中约20～35mm的改良Miccoli切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离颈阔肌与深筋膜之间皮瓣，纵行切开白线，牵开颈前肌群，分离甲状腺，置入腔镜镜头（日本OLYMPUS公司）。实验组患者术中将纳米碳混悬液（重庆莱美药业股份有限公司）用1ml注射器按甲状腺上、中、下极分3点进行包膜内注射（每点注射＜0.1ml），注意避开血管及病变区域，完成后用纱布局部压迫5min，防止渗漏污染术野；等待20min后，以超声刀切割血管与甲状腺组织，术中神经监测仪监测喉返神经，在纳米碳的负显影作用下精细解剖，保护甲状旁腺；切除的甲状腺组织常规行冷冻切片及石蜡切片病理学检查，冷冻切片检查若发现癌组织，则一期切除同侧Ⅵ区淋巴结送病理学检查。对照组患者手术方式除不使用纳米碳混悬液外，其余同实验组。

表1 两组患者性别、年龄、肿瘤病理类型、手术方式比较

1.3 观察指标 观察两组患者淋巴结清扫总数，实验组患者黑染淋巴结清扫总数；比较两组患者淋巴结清扫数，甲状旁腺误切率，术前、术后6h及1d血钙、甲状旁腺素水平，喉返神经损伤发生率，手术时间，术中出血量、术后引流量、术后住院时间；比较两组不种病理类型患者平均淋巴结清扫数、甲状旁腺误切率、手术前后血钙、甲状旁腺素水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中淋巴结清扫情况 两组患者均顺利完成改良Miccoli甲状腺手术。实验组患者术中淋巴结清扫总数为413枚，对照组为290枚。实验组黑染淋巴结清扫总数为373枚，占90.31%。

2.2 两组患者淋巴结清扫数、甲状旁腺误切率、手术前后血钙与甲状旁腺素水平、喉返神经损伤发生率、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间比较 见表2。

表2 两组患者淋巴结清扫数、甲状旁腺误切率、手术前后血钙与甲状旁腺素水平、喉返神经损伤发生率、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间比较

由表2可见，与对照组比较，实验组患者术中淋巴结清扫数较多、甲状旁腺误切率较低（均P＜0.05）。两组患者术前血钙、甲状旁腺素水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后6h与术后1d，实验组患者血钙、甲状旁腺素水平均高于对照组（均P＜0.05）。实验组患者手术时间长于对照组（P＜0.05）。两组患者喉返神经损伤发生率、术中出血量、术后引流量、术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组各种病理类型患者平均淋巴结清扫数比较见表3。

表3 两组各种病理类型患者平均淋巴结清扫数比较（枚）

由表3可见，病理类型为乳头状癌、微小乳头状癌、滤泡状癌的实验组患者平均淋巴结清扫数多于对照组（均 P＜0.05）。

2.4 两组各种病理类型患者甲状旁腺误切率比较 见表4。

表4 两组各种病理类型患者甲状旁腺误切率比较（%）

由表4可见，病理类型为微小乳头状癌、淋巴细胞性甲状腺炎、巨大良性甲状腺肿物的实验组患者甲状旁腺误切率低于对照组（均P＜0.05）。

2.5 两组各种病理类型患者手术前后血钙水平比较见表5。

由表5可见，不同病理类型的两组患者术前血钙水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。病理类型为乳头状癌、微小乳头状癌、滤泡状癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿的实验组患者术后6h与术后1d血钙水平均高于对照组（均P＜0.05）。

2.6 两组各种病理类型患者手术前后甲状旁腺素水平比较 见表6。

由表6可见，不同病理类型的两组患者术前甲状旁腺素水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。病理类型为乳头状癌、微小乳头状癌、滤泡状癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿的实验组患者术后6h与术后1d甲状旁腺素水平均高于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组各种病理类型患者手术前后血钙水平比较（mmol/L）

表6 两组各种病理类型患者手术前后甲状旁腺素水平比较（ng/L）

3 讨论

甲状腺手术主要的严重并发症是喉返神经与甲状旁腺的损伤，如何在术中更好的保护喉返神经与甲状旁腺是目前临床面临的难题。分化型甲状腺癌通常预后良好，但乳头状癌与微小乳头状癌颈部淋巴结转移率较高（21%～90%），甚至会出现骨等远处转移，淋巴结清扫的彻底性直接影响患者预后[1]。甲状旁腺体积小，解剖与血供复杂、位置多变，难于辨认，这可能是术中甲状旁腺易被误切及血供破坏的原因。甲状旁腺一旦损伤，可致甲状旁腺素降低，患者会出现口周麻木、低钙抽搐等症状，甚至危及生命；若发生永久性甲状旁腺功能低下，则需长期口服或静脉补充钙剂，影响患者生活质量[2]。笔者团队在前期研究中应用喉返神经监测技术于甲状腺手术，已取得良好效果，有效地降低了喉返神经损伤率[3]。本研究在前期研究的基础上应用纳米碳示踪技术于改良Miccoli甲状腺手术，旨在观察其对保护甲状旁腺、喉返神经及淋巴结清扫等方面的效果。

近年来，纳米碳作为淋巴结示踪剂开始广泛用于乳腺癌、胃癌、结肠癌的淋巴结染色和淋巴结清扫术中[4-5]。纳米碳颗粒直径150nm，术中注射入组织后可快速被巨噬细胞吞噬进入淋巴系统，通过毛细淋巴管滞留、聚集于淋巴结内，使淋巴结黑染[6]。其与亚甲蓝等相比[7]，纳米碳对机体无明显毒性及致畸作用，具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、消退缓慢、与周围组织对比度高的优点。纳米碳示踪技术在甲状腺组织中应用，周围淋巴结黑染而不会使甲状旁腺、甲状腺血管以及喉返神经黑染，在切除甲状腺时只要尽可能保护未被黑染组织，或避免损伤未被黑染组织的血供，就可以很好地保护甲状旁腺功能，降低甲状腺癌淋巴结清扫术中甲状旁腺损伤的风险，增加淋巴结清扫数[8]。研究表明，中央区的微小淋巴结（直径＜5mm）位置相对隐蔽，同样具有较高的转移率，在清扫过程中难以识别，容易被手术医生忽略；通过纳米碳染色，术者即可在直视下发现并清除该区域的微小淋巴结[9]。另外纳米碳的示踪效果还可以使病理科医生术后对淋巴结的取材更加简便和准确，减少了人为因素对淋巴结数目的影响。本研究结果显示，实验组的淋巴结黑染率为90.31%，这提示纳米碳具有很好的淋巴结示踪作用。实验组淋巴结清扫数明显多对照组，这可显著提高中央区淋巴结的检出数目。实验组甲状旁腺误切率低于对照组，术后6h和术后1d血钙与甲状旁腺素水平均高于对照组。这说明纳米碳示踪技术对保护甲状旁腺作用是明显的。但是通过本研究数据也发现，两组患者术后血钙与甲状旁腺素水平均较术前有所下降，这可能与甲状旁腺血管网受损、术中热损伤、激惹后休眠等因素有关，有待后续进一步深入研究。术中出血量、术后引流量、住院天数两组患者比较无明显差异，而实验组患者手术时间长于对照组，这是因为实验组患者纳米碳注射后要等待20min再进行后续手术，所以手术时间比对照组略长。

本研究还对不同病理类型的两组患者进行分析比较。良性病变因不涉及淋巴结清扫，乳头状癌、微小乳头状癌、滤泡状癌的实验组患者淋巴结清扫数多于对照组，说明纳米碳示踪技术在分化型甲状腺癌中应用效果良好，对淋巴结清扫有益。本研究中微小乳头状癌、淋巴细胞性甲状腺炎、巨大良性甲状腺肿物的实验组患者甲状旁腺误切率低于对照组。甲状腺乳头状癌、微小乳头状癌、滤泡状癌、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤的实验组患者术后6h与术后1d血钙、甲状旁腺素水平均高于对照组，而淋巴细胞性甲状腺炎及巨大良性甲状腺肿物在两组中比较无统计学差异，分析原因可能是免疫性甲状腺疾病对淋巴巨噬细胞等影响，使其对纳米碳吞噬能力降低，加之慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者甲状腺与周围组织黏连，导致纳米碳负显影作用差；巨大良性甲状腺肿物病例因结节较大、较多，甲状腺总体也较大，常规方法注射纳米碳在此类型的甲状腺中的扩散效果差，往往需要在分离背侧时追加注射，但纳米碳很容易漏出，导致周围组织黑染，而且肿物较大时往往会使甲状旁腺的位置有所改变，在Miccoli切口下，很容易损伤甲状旁腺血供，尤其是下甲状旁腺，因此，效果欠佳。

综上所述，纳米碳示踪技术在改良Miccoli甲状腺手术中的应用效果确切，可提高中央区淋巴结清扫的彻底性，还能帮助避免甲状旁腺损伤，从而有效的保护甲状旁腺功能，但对喉返神经的保护效果不明显，且在不同病理类型的甲状腺手术中效果有差异，尚需在多中心及更大样本量基础上进一步的分析研究。