IgG4相关性小管间质性肾炎诊断标准分析及致病机制探讨

汤绚丽 杜园园 林宜 郑洁 朱晓玲 胡云琴

IgG4相关性疾病是一类原因不明的由大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润，同时组织纤维化而导致器官肿大或结节性病变的慢性自身免疫性疾病[1]。其最早发现于自身免疫性胰腺炎[2]，肾脏受累以IgG4相关性小管间质性肾炎（IgG4 related tubulointerstitial nephritis,IgG4-TIN）多见[3-4]。日本及美国学者分别于2011、2012年提出了IgG4-TIN的诊断标准[5-6]，但由于过去临床对该疾病认识尚浅，肾穿刺标本未能常规检测IgG4阳性细胞情况，因此该病存在漏诊可能。本研究通过对存档的肾穿刺标本进行回顾性分析，筛选出IgG4-TIN疑似及确诊病例，并进一步探讨IgG4阳性细胞的致病机制，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取杭州市中医院2008年6月至2015年12月收集存档的肾间质较多浆细胞浸润（＞10个/高倍视野）的肾穿刺标本99例，其中男45例，女54例。本研究经杭州市中医院伦理委员会批准（编号：2015LH005）。1.2 方法

1.2.1 IgG4-TIN疑似病例的筛选 将99例石蜡标本重新切片，免疫组化法进行CD138（稀释度1∶50；福建迈新公司；克隆号MI15）染色，筛选出大量浆细胞浸润（＞20个/高倍视野）的标本76例。进一步应用免疫组化法对 76例标本进行 IgG4（稀释度 1∶500；Binding Site公司）、IgG（稀释度 1∶250；Dako公司）染色，并对阳性细胞计数（3个高倍镜视野中阳性细胞数量的平均值），且根据病理疑似诊断标准对纳入病理疑似组和排除组的各个免疫组化检测指标进行统计分析。

1.2.2 IgG4-TIN高度可疑病例及确诊病例的筛选 目前国际上IgG4-TIN公认的诊断标准主要是美国梅奥诊所以及日本肾脏病学会（JSN）协会提出的诊断标准[5-6]，详见表1，两者在大部分条目上保持一致，但日本的诊断标准对组织学要求更为严格（光镜必须具备席纹状纤维化或“鸟眼”征）。因此，本研究将美国的诊断标准作为IgG4-TIN疑似病例筛选的参考标准，而日本的诊断标准作为确诊IgG4-TIN的参考标准，参照筛选结果分为高度可疑组与确诊组。

表1 美国梅奥诊所及日本JSN协会关于IgG4-TIN的诊断标准

1.3 临床实验室病理资料分析 收集患者的临床实验室指标进行各组间统计学分析。光镜观察特征性纤维化的发生率；免疫组化及透射电镜观察免疫复合物在小管基底膜沉积的情况[6-7]。进一步采用免疫组化法，检测76例大量浆细胞浸润标本的转化生长因子（TGF-β）（1∶500；invitrogen 公司；克隆号 TB21）及 NF-κB（1∶25；invitrogen公司；克隆号4-2H22L23）的阳性表达情况（阳性细胞数/高倍视野），并根据病理疑似诊断标准对纳入疑似组和排除组的各个指标进行统计分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IgG4-TIN疑似病例的筛选结果 通过CD138染色筛选出大量浆细胞浸润的病例76例，进一步进行IgG4、IgG免疫组化染色后，根据IgG4-TIN病理学诊断标准（IgG4＞10个/高倍视野或IgG4/IgG＞40%）筛选出疑似病例28例。对各个免疫组化指标进行分组统计后发现病理疑似组的CD138、IgG4及IgG阳性细胞计数均远高于排除组（均P＜0.05），见表2。同时病理疑似组致炎、致纤维化因子TGF-β（单核细胞胞质阳性）及转录因子NF-κB（浆细胞胞质阳性）的阳性表达细胞数亦均远高于排除组（均P＜0.05），且TGF-β阳性细胞数与IgG4阳性细胞数呈正相关（r=0.413，P＜0.05）。

表2 病理疑似组与排除组各指标阳性细胞表达情况比较（个/高倍视野）

2.2 IgG4-TIN高度可疑病例的筛选及临床病理分析结果 结合血清学、影像学及多系统受累的表现，筛选出符合美国梅奥诊所诊断标准的高度可疑IgG4-TIN病例15例，其中肾脏以急性肾功能不全表现2例，慢性肾功能不全表现7例，急进性肾小球肾炎表现的5例，慢性肾小球肾炎1例。血清IgG升高12例，补体下降6例；肾脏弥漫性肿大3例；其他器官受累包括肺部CT检查提示间质病变或纤维化者8例，全身淋巴结肿大1例。病理分析：伴肾小球病变的11例，其中IgA肾病4例，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎引起的新月体肾炎7例；不伴小球病变的特发性小管间质性肾炎2例，药物相关性间质性肾炎2例。临床实验室指标除高度可疑组的血清IgG升高阳性比例及伴多器官病变比例高于排除组外（P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。高度可疑组席纹状改变及“鸟眼”征的阳性率高于排除组（P＜0.05），IgG4及NF-κB阳性细胞数亦均高于排除组（均P＜0.05）；而TGF-β、NF-κB阳性细胞数与IgG4阳性细胞数间均无相关性（均P＞0.05）。

表3 高度可疑组与相应排除组的临床病理指标比较

2.3 IgG4-TIN确诊病例的筛选及临床病理分析结果 由于符合美国梅奥诊所IgG4-TIN诊断标准的病例不论是IgG4阳性细胞数量、分布，或是原先的病理诊断和组织学特征上，都存在明显的异质性（图1，见插页）。因此，本研究进一步采用日本JSN协会提出的更严格的诊断标准确诊IgG4-TIN患者4例，均为男性，在临床实验室指标上与相应排除组的其他病例比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表4。其中2例进行了血清IgG4的检测，分别为15g/L及2.52g/L，远高于诊断标准。病理特征上，2例患者合并肾小球病变（IgA肾病及Ⅱ型新月体肾炎）；确诊组席纹状纤维化及“鸟眼”征的阳性率高于排除组（P＜0.05）；IgG4阳性细胞数均在50个/高倍视野以上，呈均匀、弥漫性分布于纤维化区域。这些病例均经足量激素治疗，2例患者血清肌酐很快恢复正常，血IgG4恢复也较快；另2例患者血清肌酐有所好转但无法恢复正常，其中1例合并Ⅱ型新月体肾炎者进入维持性血液透析。

表4 确诊组与相应排除组的临床病理指标比较

图1 高度可疑IgG4-TIN与确诊IgG4-TIN组织病理学特征的比较

3 讨论

IgG4相关性疾病的流行病学特点和发病机制尚不清楚。Cornell[10]认为自身免疫紊乱及过敏反应可能与发病有关；Shinichi等[11]则认为虽然长期抗原暴露会导致血清IgG4抗体升高，但一直未检测到过敏源，因此，过敏反应一说为时尚早。

对于IgG4-TIN诊断标准的讨论也一直在继续，美国梅奥诊所提出的诊断标准相对宽松，容易发现早期或不典型病变，但同时容易误诊；相反日本JSN协会的诊断标准相对严格，但容易漏诊。本研究结果显示，符合美国梅奥诊所标准的高度可疑病例在多系统受累及血清IgG升高水平与排除组是有显著差异的，因此，这些病例需考虑IgG4-TIN。病理特征上看，随着诊断标准严格性的提升，病变的异质性逐步缩小，因此，日本JSN协会诊断标准应作为确诊IgG4-TIN的首要标准，笔者团队早期的研究已证实这一点[12]。另外，IgG4-TIN是否会合并肾小球疾病也是讨论的焦点。Yassaman等[6]及Donald等[8]均报道IgG4＞10个/高倍视野的病例大部分合并了肾小球病变，但IgG4-TIN特异性组织学改变不明显，因此均非真正的IgG4-TIN。本研究同样发现符合美国梅奥诊所标准的高度可疑病例大部分合并小球病变，病理上存在显著异质性，治疗方法不一，预后也差异甚远，这些病例是否只是单纯的合并或是存在一定的相关性并不清楚，因此符合美国梅奥诊所标准的病例仍需日本JSN协会标准进一步验证。

从发病机制上看，在IgG4-TIN病理疑似病例中TGF-β及NF-κB的阳性表达细胞数显著增多，且与IgG4阳性细胞数呈正相关，因此推测一定数量的IgG4阳性细胞可能通过NF-κB信号转录途径及刺激TGF-β表达而参与、加重了炎症和纤维化的进程。在IgG4-TIN高度可疑病例及确诊病例中，TGF-β及NF-κB阳性细胞数仍在增加，但与IgG4阳性细胞数间并无明显相关性，说明后期炎症反应的减弱及纤维化的进展可能有更多分子机制的参与。

综上所述，本研究认为美国梅奥诊断标准可以作为高度可疑IgG4-TIN的筛选标准，但确诊还需日本JSN协会标准进一步验证。浆细胞分泌过多的IgG4可能通过刺激TGF-β因子表达及NF-κB信号途径导致纤维化及免疫紊乱。