浙江省住院医师规范化培训内科学结业考核成绩影响因素分析

邵珍珍 奚莱蕾 贾薇 杜亚平

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是造就合格临床医师，提高医疗卫生工作质量与水平的必经途径和治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。浙江省自2011年建立并开始实施浙江省住院医师规范化培训制度，采取统一培训标准和考核制度，结业考核分为理论考核和临床技能考核两个部分，通过理论考试者方可参加临床技能考核。目前尚无浙江省内科住院医师规范培训结业考核相关文献和资料。笔者对浙江省2013—2015年内科学住院医师规范化培训结业考核资料进行分析总结，探讨影响内科学住院医师规范化培训结业考核成绩的相关因素，便于总结经验。

1 对象和方法

1.1 对象 将浙江省2013—2015年符合住院医师规范化培训结业考核报名并参加考核培训学员，共1 400名纳入研究。报考条件：在规定时间内已完成住院医师规范化培训相关内容的培训；培训过程考核合格；已取得《医师资格证书》，其中参加考核的人员中学士学位者和硕士科学学位者培训时间满3年，硕士专业学位和博士科学学位者培训时间满2年，博士专业学位者培训满1年。培训专业要与考试科目符合。

1.2 考试内容及方法 住院医师规范化培训结业理论考核采用人机对话的考核方式，理论考核包括公共科目和专业理论知识考核，其中公共科目考核内容为医学伦理与卫生法、循证医学与临床科研、重点传染病防治知识、临床思维与人际沟通（医患沟通学）。专业理论知识和临床技能考核内容均为内科学学科培训标准及考试大纲的要求。临床技能考核采用客观结构式临床考试形式，开展辅助检查结果判读、病史采集与体格检查、病例分析、技能操作（包括基本技能操作和专科技能操作）、病历书写等5站式临床技能考核，其中“辅助检查结果判读”提前至结业理论考核阶段一并考核；“病历书写”采用从“浙江省住院医师规范化培训信息管理系统”中随机抽取一份病历考核打分。结业理论考核委托卫生部人才交流服务中心组织专家统一命题，考试时间120min，考试总分100分，及格分60分。临床技能考核由浙江省卫生计生委组织专家统一命题，每站为100分，及格分为60分，实行单站淘汰制度。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，多样本间比较采用单因素方差分析，两样本间比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验；多元线性回归分析考生成绩的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2013—2015年参加考生分别为125、536、739名，人数呈逐年上升趋势。3年间考生的平均年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）；考生中男性比例略有上升，但是未呈现统计学趋势。从考生的培训基地构成来看，三级乙等和二级甲等的培训基地比例呈明显的逐年上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.01）；而考生学位和培训年限方面，培训3年、获取学士学位的比例也在明显上升（P＜0.01）。详见表1。

表1 浙江省2013—2015年住院医师规范化培训结业考核内科考生基本情况

表2 浙江省2013-2015年住院医师规范化培训结业考核内科考生3项考核成绩比较（分）

2.2 不同情况考生的3项考试科目成绩比较 所有参加内科学考试的1 400名考生中，最终通过考试1 255名，通过率89.6%。公共科目成绩平均分最低，专业理论平均成绩次之，临床技能平均成绩最高（84.6±6.1）分，3者差异有统计学意义（P＜0.05）。男女考生之间在公共科目和专业理论方面的成绩相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；在临床技能方面，女性考生的平均成绩要稍高于男性考生，差异有统计学意义（P＜0.05）。从培训基地来看，在三级甲等培训基地的考生，其在公共科目、专业理论和临床技能3个方面的平均成绩均高于三级乙等和二级甲等培训基地的考生（P＜0.01）。获学士学位的考生，其在公共科目、专业理论和临床技能3个方面的平均成绩均低于获硕士和博士学位的考生（P＜0.01）；而从培训年限来看，培训3年的考生，其在公共科目和临床技能两个方面的成绩与培训1～2年的学生相比反而较差（P＜0.01）。详见表 2。

2.3 不同情况考生临床技能考站成绩比较 参加临床技能考核的1 289名考生中，最终通过考核的是1 255名。女性考生在病史采集、病例分析和技能操作的考站成绩优于男性考生，差异均有统计学意义。不同级别的培训基地对临床技能5个考站成绩平均分的差异均有统计学意义（均P＜0.01）。三级甲等的培训基地考生成绩明显高于三级乙等和二级甲等的培训基地。除了病历书写考站外，不同学位层次考生成绩平均分的差异有统计学意义（P＜0.01）。而从培训年限来看，培训3年的考生辅助检查和病例分析考站的平均成绩都明显低于培训1年和培训2年的考生，差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表 3。

表3 浙江省住院医师规范化训内科考生临床技能考核项目各考站成绩比较（分）

2.4 考生成绩影响因素的回归分析 多元线性回归分析显示，考生的性别与三个科目考试成绩差异均无统计学意义（均P＞0.05），三级甲等培训基地考生在临床技能科目中成绩明显高于二级甲等培训基地考生，而三级乙等培训基地的考生在三个科目的成绩上均优于二级甲等培训基地考生，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。学位因素与公共科目和专业理论的成绩之间具有统计学意义，以博士学位考生为参照，学士学位考生在公共科目（β=-2.53，P＜0.01） 以及专业理论（β=-4.68，P＜0.01）方面的成绩明显较差。另外，培训年限与考生的专业理论成绩之间也有统计学意义（β=-1.95，P＜0.01）。详见表4。

3 讨论

3.1 公共科目成绩低于专业理论和临床技能考站的分析 本研究表明，3年来公共科目考试平均分为68.3±5.8，明显低于专业理论与临床技能考核的平均分。其主要原因有：一是公共科目考试没有相应的考试大纲，只是指导考生应掌握医学伦理与卫生法、循证医学与临床科研、重点传染病防治知识、临床思维与人际沟通（医患沟通学）等相关书目的知识点；二是培训基地对考生公共科目知识培训偏少；三是考生平时忙于临床锻炼，疏于对公共科目知识的学习掌握；四是住院医师工作处于起步阶段，公共科目知识学习资料过少。因此造成公共科目的考生平均成绩低于其他2门科目的成绩。

表4 浙江省住院医师规范化培训结业考核内科考生成绩影响因素的回归分析

3.2 不同级别的培训基地对考生考试成绩的关联影响 在对不同级别培训基地考生的成绩进行分析发现，三级甲等培训基地的考生在临床技能科目成绩明显优于二级甲等，三级乙等培训基地考生在三个科目成绩均优于二级甲等培训基地的考生。其主要原因为，一是三级甲等和三级乙等培训基地的整体医疗水平要高于二级甲等的培训基地；二是三级甲等和三级乙等培训基地的教育资源要有优于二级甲等培训基地，如师资队伍，带教规范等；三是三级甲等培训基地病人资源丰富，临床技能操作机会多，但平时管理患者时间较多，因而可能存在对公共知识和专业理论知识自学时间相对会偏少;四是不同级别培训基地的住院医师培训过程可能存在差异；五是不同级别培训基地的住院医师整体水平和能力客观上存在差异。

3.3 不同学位层次对考生考试成绩的关联影响 在对学士、硕士、博士考生的成绩分析中发现，获学士学位的考生，其在公共科目、专业理论和临床技能3个方面的平均成绩均低于获硕士和博士学位的考生，其差异具有统计学意义（P＜0.01），说明不同学位层次可以影响住院医师规范培训结业考核成绩。其主要原因是随着学位的提高，受教育程度的加深，考生的理论水平和实践水平也随之增加，临床知识和临床实践能力也会不断提高。

3.4 不同培训年限对考生考试成绩的关联影响 浙江省住院医师规范化培训方案要求，学士学位和硕士科学学位的人员培训时间为3年，硕士专业学位和博士科学学位的人员培训时间为2年，博士专业学员的人员培训为1年。培训年限为3年的考生主要学位为学士，培训2年的考生主要学位为硕士，培训1年的考生主要学位为博士因此思考存在考生学位层次对培训年限影响考试成绩的干扰，需要进一步扩大数据量。但有研究发现，对同一学位层次，培训时间长的考生，其临床诊疗水平和临床技能水平均会随着培训时间的延长不断积累经验。

3.5 研究的局限性 本研究考生基本信息及成绩数据项目有一定的局限性，因此在分析影响住院医师结业考核影响因素不够全面，所得的结果也有一定的局限。

综上所述，影响住院医师规范化培训结业考核成绩的因素有培训基地的等级，培训学员的学位层次，培训时间等，而培训基地等级与三个科目考试成绩均有统计学意义。因此，要加强对住院医师规范化培训基地的建设，确保住院医师规范化培训的效果和质量。