尿液可溶性CD163对IgA肾病临床预后的预测价值研究

田炯 李秀秀 赵杰 周芹 王慧萍 陈江华

中国成人慢性肾脏病的发病率为10.8%[1]。IgA肾病（IgAN）是全球范围内最常见的肾小球疾病，其占肾小球疾病的发病率在不同地区差异较大，有报道称中东地区为5%，欧洲地区为10%～35%，中国和日本地区可高达50%[2]。在起病10～20年内，约20%IgAN患者会进展为终末期肾脏病（ESRD）[3]。IgAN是一种异质性较大的疾病，临床表现跨度很大，轻者表现为镜下血尿、无症状性蛋白尿，重者可表现为急进性肾炎，肾功能快速恶化进入ESRD。IgAN的病理表现也多样，可表现为程度不一的系膜细胞增生、内皮细胞增生、新月体形成、小管间质炎症细胞浸润和纤维化、血管炎等。2009年颁布的IgAN牛津分型认为系膜细胞增生、毛细血管内细胞增生、节段粘连或硬化、间质纤维化或肾小管萎缩是影响IgAN预后的独立危险因素[4]，但细胞性或细胞纤维性新月体并未被纳入影响预后的独立危险因素之中；2016年更新的牛津分型认为新月体也是影响IgAN预后的独立危险因素[5]。

巨噬细胞是构成肾小球新月体最重要的炎症细胞类型，它的浸润与IgAN的不良预后相关[6]。Mantovani等[7]提出将巨噬细胞分为M1、M2a、M2b及M2c 4种亚型，诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、CD206、CD163 分别是M1、M2a、M2c型巨噬细胞表面的生物标志物。各个巨噬细胞也是各有分工，M1型促进炎症的发生，M2a型参与修复及促进纤维化，M2b型参与免疫应答，M2c型参与抗炎及促纤维化等[8]。本研究旨在探讨尿液可溶性巨噬细胞生物标志物CD163（sCD163）对IgAN临床预后的预测价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月1日至12月31日在本院肾脏病中心住院治疗并随访3年以上的原发性IgAN患者78例，排除紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、感染、肿瘤及继发性IgAN患者。其中男38 例，女 40 例；年龄 16～70（38.95±13.84）岁。

1.2 方法

1.2.1 临床与病理数据采集 临床数据采集包括一般人口学资料；肾脏穿刺时及随访终点时的平均动脉压（MAP）、尿蛋白肌酐比、血肌酐、估算的肾小球滤过率（eGFR），以及随访时间内免疫抑制剂与肾素-血管经张素系统（RAS）阻断剂使用情况。病理数据采集包括肾脏穿刺时的新版牛津分型的5种病理类型。肾脏终点被定义为ESRD或eGFR下降＞50%或血肌酐翻倍。

1.2.2 sCD163检测 留取肾脏穿刺当天尿液5ml，尿液标本以2 000r/min速度离心10min，去除尿沉渣，取其中1ml尿上清液检测尿肌酐浓度；其余标本分装后置于-80℃冰箱内保存待测。尿液sCD163浓度检测采用双抗体夹心ELISA法（Human sCD163 DuoSet ELISA,USA,R&D Systems，DY1607），具体检测方法按说明书进行；尿液sCD163水平以尿sCD163浓度与尿肌酐浓度的比值表示。

1.3 观察指标 （1）根据病理检查肾小球中新月体的百分比将患者分为3组：C0组：无新月体形成；C1组：新月体百分比＜25%；C2组：新月体百分比≥25%[5]。比较3组患者性别、年龄、随访时间及肾脏穿刺时的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR；（2）比较 3 组患者尿液sCD163水平；（3）分析患者尿液sCD163水平与肾脏穿刺时的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR及肾小球新月体百分比的相关性；（4）以尿液sCD163水平＜1.03为尿液sCD163低水平组，尿液sCD163水平≥1.03为尿液sCD163高水平组，比较两组患者治疗时免疫抑制剂、RAS阻断剂使用情况及临床预后情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关；肾脏生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用log-rank检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者性别、年龄、随访时间及肾脏穿刺时的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR比较 见表1。

表1 3组患者性别、年龄、随访时间及肾脏穿刺时的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR比较

由表1可见，3组患者性别、年龄、随访时间、肾脏穿刺时的MAP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），肾脏穿刺时的尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），与C0、C1组比较，C2组患者尿蛋白肌酐比、血肌酐较高，eGFR较低（均 P＜0.05）。

2.2 3组患者尿液sCD163水平比较 C0、C1、C2组患者尿液 sCD163 水平分别为 0.57±0.67、0.69±0.76、5.67±7.49，3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），C2组患者尿液sCD163水平高于C0、C1组患者（均P＜0.05）。

2.3 患者尿液sCD163水平与肾脏穿刺时的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR的相关性分析 尿液sCD163水平与肾脏穿刺时的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR的相关系数r值分别为0.014（P＞0.05）、0.787（P＜0.05）、0.271（P＜0.05）、-0.299（P＜0.05），尿液sCD163水平与尿蛋白肌酐比、血肌酐呈正相关，与eGFR呈负相关。

2.4 患者尿液sCD163水平与肾小球新月体百分比的相关性分析 见图1。

图1 尿液sCD163水平与肾小球新月体百分比的散点图

由图1可见，尿液sCD163水平与肾小球新月体百分比呈正相关（r=0.217，P＜0.05）。

2.5 尿液sCD163高水平组与低水平组患者治疗时免疫抑制剂、RAS阻断剂使用情况比较 见表2。

表2 尿液sCD163高水平组与低水平组患者治疗时免疫抑制剂、RAS阻断剂使用情况比较[例（%）]

由表2可见，尿液sCD163高水平组患者治疗时免疫抑制剂使用率高于低水平组患者（P＜0.05），而RAS阻断剂使用率比较两组无统计学差异（P＞0.05）。

2.6 尿液sCD163高水平组与低水平组患者临床预后情况比较 以发生肾脏终点事件为预后结局，两组患者肾脏生存曲线比较见图2。

由图2可见，尿液sCD163高水平组患者的肾脏生存率低于低水平组患者（84.35%vs 98.18%，P＜0.05）。

图2 尿液sCD163高水平组与低水平组患者肾脏生存曲线比较

3 讨论

CD163是由含有9个B型清道夫受体（SRCR）结构域的胞外段、1个跨膜片段和1个胞质尾区组成的一种含半胱氨酸的SRCR，具有清除机体游离Hb的重要作用[9]。CD163是仅在单核-巨噬细胞膜上发现的分子，具有较高的细胞表达特异性[10]。CD163是M2c型巨噬细胞表面的特异性生物标志物，其可作为良好的巨噬细胞活动性指标。CD163不仅存在于细胞膜表面，在血清、组织液等中也有发现，称为sCD163。Moller等[11]通过质谱研究发现sCD163的结构覆盖了CD163在膜外结构的94%，提示sCD163是由细胞膜上的 CD163脱落而成的。由于其在巨噬细胞表面的高度特异性，作为一种反应炎症细胞活动性及肾小球炎症的生物标志物，sCD163目前已获得广泛关注[6]。关于sCD163的生物作用还尚不明确，但在炎症及巨噬细胞活动时，sCD163的水平将显著提高，这可能与由一种金属蛋白酶介导的，在细胞膜表面产生分裂作用相关[12]。

O′Reilly等[13]发现尿液sCD163与活动性血管炎密切相关。本研究结果显示尿液sCD163与毛细血管内皮细胞增生及细胞性或细胞纤维性新月体具有相关性，且与肾小球新月体百分比呈正相关。这提示尿液sCD163是一个较好的反映肾脏活动性病理表现的指标。有研究发现，在新月体性IgAN肾小球及肾小管间质中浸润的CD163阳性巨噬细胞比无新月体形成的IgAN多，同时，他们发现CD163阳性的巨噬细胞与新月体百分比呈正相关，与eGFR呈负相关[14]。本研究结果与该之相符，也发现尿液中的sCD163与血肌酐、尿蛋白肌酐比呈正相关，与eGFR呈负相关。此外，本研究发现高尿液sCD163水平患者治疗时更倾向于使用免疫抑制剂。以上均提示尿液sCD163可提示IgAN的严重程度，且尿液sCD163是一种无创性指标。在＞3年的随访时间中，78例患者共出现终点事件5例，低于文献报道的终点事件发生率，可能与本研究患者的免疫抑制剂使用率较高有关。即使是这样，生存曲线仍提示高尿液sCD163水平患者具有较低生存率。这提示尿液sCD163与IgAN不良预后有关。

综上所述，尿液sCD163可作为一种无创性生物标志物用于预测IgAN的临床预后，IgAN患者高尿液sCD163提示肾脏预后不良。