加速康复外科在胃癌手术中的应用及对术后胰岛素抵抗的影响

阙海峰 徐宏涛 潘爱秀 徐锦波 朱冠保

加速康复外科是指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症发生，缩短住院时间，降低再入院风险与病死风险，同时降低医疗费用[1]。目前，加速康复外科理念已广泛应用于普外科手术中。手术创伤引起一系列应激反应，对患者术后代谢、器官功能及康复速度都产生影响。术后应激反应引起的体内代谢变化，特别是术后胰岛素抵抗及高血糖现象，是与术后并发症发生及康复速度相关的重要影响因素[2]。本研究通过比较实施加速康复外科理念与传统外科理念对胃癌手术患者围术期的效果及术后胰岛素抵抗的影响，探讨加速康复外科的临床应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年5至10月温州医科大学附属第五医院收治的拟行外科手术治疗的胃癌患者55例。纳入标准：（1）年龄＜75岁，无糖尿病病史，空腹血糖＜6.1mmol/L；（2）术前胃镜下病理学检查确诊胃癌，为可切除胃癌，拟行开放胃癌根治术；（3）BMI 18.5～23.9；（4）无重大合并症，包括心、肺、肝、肾等脏器功能不全及严重营养不良。其中5至7月收治的28例患者行传统外科理念下的胃癌手术，设为传统组；8至10月收治的27例患者行加速康复外科理念下的胃癌手术，设为加速康复组。两组患者接受的胃癌手术方式包括远端胃大部切除术、全胃切除术。两组患者性别、年龄、BMI、营养风险筛查（NRS2002）评分、胃切除范围及肿瘤分期比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者性别、年龄、BMI、营养风险筛查评分、胃切除范围及肿瘤分期比较

表2 两组患者围术期处理措施比较

1.2 方法 两组患者均在全身麻醉下行胃癌手术。传统组采用传统外科理念进行围术期处理，加速康复组采用加速康复外科理念。两组患者围术期具体处理措施比较见表2。

1.3 观察指标 比较两组患者术后并发症发生情况、住院时间、住院费用及手术前后稳态模式评估法计算的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR指数）。两组患者均分别于术前与术后1、3、7d的清晨检测空腹血糖、空腹胰岛素水平。空腹血糖检测采用己糖激酶法（使用美国雅培C16000全自动生化分析仪，试剂为雅培3L82-21，批号51076UQ04）。胰岛素检测采用化学发光微粒子免疫检测法（使用美国雅培I2000全自动发光免疫分析仪，试剂为雅培8K41-27，批号81121LP98）。HOMA-IR指数＝空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰岛素水平（μU/ml）/22.5。

1.4 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，两组比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较 常规组共6例（21.4%）患者术后发生并发症，其中消化道出血l例，胃排空障碍1例，感染4例（肺部感染2例，切口感染1例，腹腔感染1例）。加速康复组共5例（18.5%）患者术后发生并发症，其中胃排空障碍1例，尿潴留2例，感染2例（肺部感染1例，切口感染1例）。两组患者术后并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。两组患者术后发生并发症后经对症处理均治愈出院。

2.2 两组患者住院时间、住院费用比较 见表3。

表3 两组患者住院时间、住院费用比较

由表3可见，加速康复组患者住院时间短于传统组（P＜0.05），住院费用低于传统组（P＜0.05）。

2.3 两组患者手术前后HOMA-IR指数比较 见表4。

表4 两组患者手术前后HOMA-IR指数比较

由表4可见，两组患者术前HOMA-IR指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3d加速康复组HOMA-IR指数均较传统组下降（均P＜0.05），术后7d两组HOMA-IR指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

加速康复外科是21世纪现代外科前进的重要发展方向。1997年，丹麦学者Kehlet[3]首次提出了加速康复外科理念。外科手术不可避免地会引起机体的应激反应，导致机体炎症反应及代谢变化，严重时可引起机体器官功能改变，影响患者术后康复，并增加术后并发症发生率。因此，在保证患者安全的前提下如何通过采取有效措施减轻应激反应，尽量减少患者术后病理、生理改变，加速患者康复，是加速康复外科的目标。Kehlet发现，通过单一的措施来减少患者围术期应激反应，效果并不十分满意；因此，提出了通过多种模式、多学科协作方法来减少手术带来的创伤及应激反应。

多学科协作是加速康复外科理念的重要组成部分，麻醉师、外科医师、外科护士及理疗师的合作，是成功进行加速康复外科的前提[4]。加速康复外科的核心措施包括5项：（1）多种模式镇痛方案，避免或减少阿片类药物的使用；（2）尽量减少创伤性操作，包括避免或减少使用胃管、引流管；（3）术后早期下床活动；（4）术后尽早恢复经口进食、进水；（5）控制性输液等[5]。本研究结果显示，加速康复组患者住院时间短于传统组。

但实施加速康复外科理念的临床意义不仅仅是缩短住院时间[6]。大量研究显示，加速康复外科除可缩短住院时间外，还可大大减少术后并发症发生，提高患者生活质量，降低再入院率，甚至有延长恶性肿瘤患者生存时间的可能[7]。其机制可能与实施加速康复外科减轻了应激反应及代谢紊乱，保护了恶性肿瘤患者的免疫功能、降低了并发症发生率等因素有关[8]。胰岛素抵抗是在外科手术后普遍发生的代谢损害。胰岛素抵抗可引起术后高血糖[9]，会大大增加术后感染性并发症发生风险。术后胰岛素抵抗不仅影响体内的葡萄糖代谢，还会影响蛋白质及脂肪的代谢。胰岛素是一个抑制蛋白分解的促合成激素，由于患者手术后发生了胰岛素抵抗，使这种抑制蛋白质分解能力下降，从而导致肌肉蛋白质丢失增加，患者肌肉强度降低[10]。研究发现，胰岛素抵抗还具有促进炎性反应发生的作用[11]。已有研究证实，消化道肿瘤患者行手术治疗实施加速康复外科措施不仅可加快术后康复，还可减轻术后的胰岛素抵抗[12]。

本研究旨在探讨胃癌手术采用加速康复外科理念后对患者围术期恢复情况及术后胰岛素抵抗的影响。结果发现，两组患者术前HOMA-IR指数比较无统计学意义。术后1、3d加速康复组HOMA-IR指数均较传统组下降，术后7d两组HOMA-IR指数比较无统计学意义。由此可以看出，在胃癌手术中采用加速康复理念，有利降低患者术后胰岛素抵抗，降低患者术后应激反应，加速患者康复。两组患者术后并发症发生率比较无统计学差异。值得注意的是，加速康复组出现尿潴留2例，考虑由于过早拔出导尿管引起。这提示对于术后拔出导尿管时间，需根据患者具体情况而定，如术前是否有排尿困难、是否合并前列腺增生等，适当延长导尿管拔除时间。

综上所述，在胃癌手术中应用加速康复外科理念，可以减轻患者术后胰岛素抵抗，缩短住院时间，减少住院费用，且并不会提高术后并发症发生率，值得临床推广应用。