超声在合并糖尿病择期手术患者胃动力评估中的作用

张敏 刘志亚 李清平

近年来，加速康复外科（enhanced recovery surgery，ERAS）的理念逐步在围术期应用[1]。手术麻醉前禁食、禁饮可降低反流、误吸的风险，但Bianchini等[2]认为长时间禁食会引起患者口渴、焦虑等不适，甚至发生胰岛素抵抗和高血糖等现象。因此ERAS主张手术麻醉前2h饮用适量的碳水化合物，以减少手术后蛋白质与氮的分解，加快术后康复。但是否适用于有糖尿病等可能影响胃动力的基础疾病的患者，尚未见报道。对此，笔者应用超声来评估合并糖尿病择期手术患者的胃动力，以最大程度减少此类患者胃内容物反流误吸的风险。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2017年10月本院择期行胫腓骨骨折内固定的手术患者79例，术前3d服用了胃动力药为排除标准。根据是否有2型糖尿病病史和术前糖化血红蛋白（HbA1C）的情况分为A、B、C 3组。A、B两组均有2型糖尿病病史，其中A组29例，术前HbA1C＜7%；B 组 26例，术前 HbA1C≥7%；C 组 24例，无糖尿病病史，也无引起胃动力障碍的消化系统疾病。3组患者性别、年龄比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法 3组患者麻醉前2h均饮用本院食堂制作的米汤5ml/kg，最大量不超过300ml，饮用前加温至30℃。餐后即刻和麻醉前采用西门子ACUSON S2000彩超评估胃动力，探头频率为4MHz。麻醉方法均为蛛网膜下腔阻滞，麻醉平面不超过T10。

表1 3组患者性别、年龄的比较

1.3 观察指标 胃窦截面积为胃窦浆膜层的前后轴径×头尾向径×π/4，餐后即刻2min内胃窦的收缩次数即为收缩频率；胃排空率为餐后即刻和麻醉前胃窦截面积差与餐后即刻胃窦截面积的比值。

1.4 误吸风险评分 采用Kristensen[3]的方法为仰卧位和右侧卧位评估胃内容物的容量。0分为两种体位均测不到胃内容物；1分为只有右侧卧位才能发现＜100ml的胃内容物；2分为两种体位均见到＞100ml的胃内容物。其中评分为2分的患者反流误吸风险显著上升，围术期更要重视呼吸道的管理。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与C组比较，A组患者除了餐后即刻胃收缩频率显著降低（P＜0.05）外，胃窦截面积、胃排空率及误吸风险评分均无统计学差异（均P＞0.05）；与C组比较，B组患者胃窦截面积、胃收缩频率、胃排空率和误吸风险评分均有统计学差异（均P＜0.01）；与A组比较，B组患者的胃窦截面积、胃收缩频率和胃排空率均有统计学差异（均P＜0.05），误吸风险评分有显著统计学差异（P＜0.01），见表 2。

表2 3组患者胃窦截面积、收缩频率、排空率及误吸风险评分比较

3 讨论

胃的排空遵循直线曲线函数关系，前30min内为排空快相，之后2h内继续以相对恒定的速度慢相排空[4]。本研究的液餐为米汤，有利于超声下检测胃窦。观察餐后即刻和麻醉前胃窦截面积、胃收缩频率和排空率，能直接全面地反应胃动力[5]。

患者的HbA1C能反应出2个月内血糖的平均水平，临床上一般以HbA1C7%为衡量血糖控制满意与否的标准[6]。本研究发现，A、B两组餐后即刻胃收缩频率都有不同程度的减少，是由于糖尿病患者胃平滑肌张力下降，收缩能力降低导致胃动力障碍，因此有些患者有嗳气和胃饱胀的症状。但血糖控制不理想者，除了胃肠平滑肌会出现变性外，胃肠激素也会异常分泌，还会引起胃肠微循环的病变，因此胃动力会明显降低[7]。本研究发现，HbA1C≥7%的患者，胃窦截面积、餐后即刻的胃收缩频率和胃排空率明显低于C组（P＜0.01），两组患者的误吸风险评分也有显著差异（P＜0.01）。而HbA1C＜7%的患者，胃窦截面积、2h时的胃排空率与C组患者无统计学差异（P＞0.05），两组患者的误吸风险评分也无明显变化（P＞0.05）；同样是2型糖尿病病史患者，B组患者的胃窦截面积、胃收缩频率和胃排空率均低于A组（P＜0.05），误吸风险评分有显著统计学差异（P＜0.01）。

虽然B组有2例患者经超声评估误吸风险评分为2分，但术中都未发生反流误吸。笔者认为其一是与采取的蛛网膜下腔阻滞麻醉有关，患者保持清醒，咽喉保护性反射并未丧失；其二是考虑到误吸风险高，刻意控制麻醉平面在T12以下，胃十二指肠的蠕动并未受到影响。当然，对于患有糖尿病的误吸高风险患者，如果采用全麻，除了应用超声准确地进行评估胃内容物，并在术中严格的气道管理外，也可以在术前应用吗丁啉或西沙必利等促进胃动力的药物，以加速胃的排空，降低误吸风险。因此术前2h饮用＜300ml的米汤，在无糖尿病病史患者和HbA1C＜7%的糖尿病患者是相对安全的，也是加速康复外科学的一项重要策略，但对于HbA1c≥7%的患者，仍需持谨慎态度，尤其是全麻患者。

当然，本研究也有一些局限。ERAS推荐术前液体进出要达到平衡，骨折患者均有一定程度的体液丢失，如果围术期补液不足有可能导致胃的灌注不足，而液体负荷过重将会引起胃的水肿，胃肠道功能延迟恢复[8]；另外骨折患者术前如果用了阿片类受体激动剂镇痛，也会影响消化道的推进性蠕动，这些因素都会影响胃动力。

综上所述，超声用于评估合并糖尿病择期手术患者的胃动力，可以预判误吸风险，值得临床推广应用。