三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的集束化护理观察

鲍淑君 王征

胆囊结石是肝胆外科最为常见的疾病之一，其中6%～20%的患者同时合并有胆总管结石[1]。传统的开腹手术对患者创伤极大，术后并发症多，术后长期留置T管对患者生活影响较大，相当一部分患者难以接受[2]。腹腔镜+十二指肠镜+胆道镜即“三镜联合”手术是在传统手术基础上改进的治疗方法，可有效克服术后胆汁引流带来的各种弊端并缩短住院时间，属于微创医学范畴[3]。然而采用三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的患者常合并有明显的焦虑或抑郁等不良情绪，这一点大多与疾病本身及患者对手术的恐惧等有关，因此应格外注意患者的心理护理[4]。集束化护理指的是一组护理干预措施，其中的每个元素都经过证实可以改善患者结局，集束化护理在于将这些元素共同实施以获取比单独执行更好的结局[5]。本研究旨在探讨集束化护理对三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石患者术后疼痛及情绪的影响，以期为临床上更好地护理此类患者提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年1月1日至2014年12月31日本院肝胆胰外科收治的230例胆囊结石合并胆总管结石患者为对照组，2015年1月1日至2016年12月31日收治的265例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究组。两组患者均符合以下纳入标准：（1）均有不同程度的腹痛、发热、黄疸等临床症状，经腹部影像学检查（超声或CT）确诊为胆囊结石合并胆总管结石，伴或不伴肝内或肝外结石；（2）同意接受三镜联合治疗；（3）临床资料完整。排除以下患者：（1）合并急性化脓性胆管炎者；（2）合并严重的心肝肾疾病、血液病、肿瘤性疾病及不能耐受手术治疗者；（3）腔镜手术转开腹手术者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或患者家属知情同意并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、结石部位及是否合并胆总管扩张等方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 患者入院后均根据原发疾病给予相应的内科治疗并积极完善术前检查，接受三镜联合治疗。采用日本OLYMPUS公司生产的电视腹腔镜系统（OLYMPUS）、电子十二指肠镜（OLYMPUS-JF140）和电子胆道镜系统（OLYMPUS.I′20）进行手术。术前1d在十二指肠镜下行胆道造影术（ERCP）和鼻胆管引流术（ENBD）。患者均采用全身麻醉，平卧于手术台上，根据4孔法置入腹腔镜，在剑突下10mm转换器留置结石收集袋；分离胆囊管并打结暂不剪断，确认肝总管、胆总管以及胆囊管的关系后在3者交界处避开血管进行胆总管穿刺；纵行剪开胆总管1.0～1.5cm后可见留置在胆总管内的鼻胆管；在乳中线或剑突穿刺鞘内放置5mm的纤维胆道镜进行胆总管的探查，发现结石后将结石取出并放于收集袋内。结石取尽后再次使用胆道镜仔细探查左右肝管、肝总管、胆总管确认胆管无结石后仔细缝合胆总管，确认无胆管漏后仔细分离胆囊周围并进行切除。术毕清除腹腔内的渗液并冲洗，放置引流管，ENBD术后1～5d采用头低臀高体位（约15°），由鼻胆管内滴入浓度为1∶9的复方桔油胆酸钠乳剂50ml，并使用0.5%的甲硝唑溶液20ml进行胆道冲洗。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.3 护理方法 对照组患者实施常规护理，包括入院常规护理、按时记录生命体征、遵医嘱用药、翻身拍背、吸痰护理以及其他围术期的护理措施。研究组患者给予集束化护理，要求所有护理措施同步进行，且建立相应的规范流程并严格遵照流程进行，建立反馈制度，在患者出院时进行护理满意度调查，收集意见和建议并进行改进。集束化护理主要包括以下几个方面：（1）术前准备：术前协助医生做好术前准备，常规禁食禁饮、清洁灌肠、留置鼻胃管、导尿，术前1d进行手术部位清洗及剃毛，对于脐部进行重点的清洁，彻底去除脐内的污垢。（2）健康宣教和心理护理：三镜联合手术与传统的开腹手术有较大区别，且费用昂贵，部分患者对于该项手术并不理解担心手术失败，且对于自己的病情担心，往往存在着焦虑、抑郁甚至恐惧心理，术前要向患者进行疾病相关的健康宣教，详细解释腔镜手术的目的及优势，帮助患者缓解术前焦虑和恐惧，对于焦虑症状特别明显者汇报医生后适当加用镇静药物。（3）病房环境：为患者营造安静、整洁的病房环境，制定合理饮食，保证患者充分休息与合理营养。（4）术后呼吸道护理：腹腔镜手术需要在腹腔内注入适量二氧化碳营造人工气腹，患者不可避免的会吸收一定量的二氧化碳甚至出现高碳酸血症，术后协助患者进行呼吸锻炼，鼓励患者通过深快呼吸尽可能排出体内的二氧化碳；协助患者翻身扣背促进排痰，对于痰液黏稠不易排出者给予适当的雾化吸入治疗。（5）术后引流管护理：胆道术后的患者留置管道较多，术后鼓励患者及早下床活动，及早拔出导尿管，对胃管进行妥善固定，待腹胀减轻肛门排气后及早拔除；术后仔细观察腹腔引流管并保持通畅，定时挤压防止引流管扭曲；注意观察引流液的量及性质，如有异常及时通知医生进行处理。（6）术后营养：多数患者在术后均存在一定程度的营养不良，协助医生制定合适的营养策略，如患者可耐受及早开通肠内营养。（7）术后疼痛护理：患者术后往往存在一定的疼痛，主要由手术切口留置引流管及腹腔内炎症刺激引起，另外腹腔内残留的二氧化碳对膈神经也有一定的刺激作用，集束化护理要求建立以护士为核心成员的疼痛观察和控制小组，负责对医护人员疼痛知识、护理技能的培训和指导，制定相关的管理规范和工作流程，并负责围术期疼痛管理和健康教育，对患者做详尽的解释并适当给予镇痛和镇静治疗，术后根据情况及早拔除引流管减轻疼痛刺激。

1.4 观察指标 比较两组患者以下指标：（1）术后并发症发生情况：如术后出血、脏器穿孔、切口感染、脱管、肺部感染、腹腔感染和急性胰腺炎等；（2）手术前后疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估手术前（术前1d）、手术后（术后第2天）的疼痛程度[6]，方法是使用一条长10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。让患者在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医护人员根据患者标出的位置为其评出分数；（3）手术前后焦虑、抑郁评分：分别采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评估[7]，共分为20个条目，按照1～4分进行焦虑、抑郁程度的评估，分数越高表明焦虑、抑郁程度越重；（4）护理满意度：患者出院时以调查问卷形式收集结果，分为非常满意、基本满意和不满意。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较 见表2。

由表2可见，研究组患者术后脱管、腹腔感染和肺部感染的发生率均低于对照组（均P＜0.05），而术后出血、脏器穿孔、切口感染和急性胰腺炎的发生率与对照组比较差异无统计学差异（均P＞0.05）。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组患者手术前后疼痛程度比较 见表3。

表3 两组患者手术前后疼痛程度比较（分）

由表3可见，两组患者术前疼痛程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组患者术后疼痛程度低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者手术前后焦虑、抑郁评分比较 见表4。

表4 两组患者术后焦虑、焦虑评分比较（分）

由表4可见，两组患者术前焦虑、抑郁评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），研究组患者术后焦虑、抑郁评分均低于对照组（均P＜0.05）。

2.4 两组患者护理满意度比较 见表5。

表5 两组患者护理满意度比较[例（%）]

由表5可见，研究组患者护理满意度明显优于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

随着微创医学的飞速发展，越来越多的外科手术采用腔镜作为首选术式，主要得益于腔镜手术对机体创伤小、并发症少和术后恢复快的优势，对于一些合并多种基础疾病的老年患者尤为适用。作为护理人员，心理及情绪护理也是至关重要的部分，在临床工作中发现相当一部分即将接受外科手术治疗的患者存在不同程度的心理及情绪障碍，究其原因主要有以下几点[8]：（1）疾病本身带来的疼痛和恐惧，担心自身病情太重影响后续的恢复、术后生活质量甚至担心会危及生命，导致患者出现焦虑、抑郁甚至恐惧；（2）对于手术方式不理解尤其是腔镜手术，担心术中出现意外及术后并发症，对手术本身存在恐惧心理；（3）部分患者术后因为手术部位的疼痛影响情绪，甚至因为出现并发症而加重焦虑或恐惧。鉴于此，护理过程中除了常规的护理措施外，应注意患者情绪及心理状况给予适当的护理。

传统的常规护理模式虽然强调围术期护理，即在术前、术中及术后给予相应护理，但是对于一些细节问题仍存在诸多缺陷，尤其是患者的心理和情绪状况往往难以获得重视和解决。近年来随着护理学的发展，“以患者为中心”的护理观念已经深入人心，不但注重患者疾病本身的康复，更重要的是兼顾患者的心理、情绪状况，要预防和减少术后并发症、提高生活质量[9]。集束化护理是近年来提出的一种全新理念的护理措施，其含义是将每个经证实能够改善临床结局的护理元素组合起来，其达到的护理效果比单独执行每个护理元素更能改善临床结局，并结合具体病例应用[10]。陈美珠等[11]发现，对肝癌行经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）手术的患者实施集束化护理后，患者术后不同时间点疼痛评分较常规护理组均有明显降低，且术后24h和48h的睡眠质量、精神状态和食欲均明显优于常规护理组，两组间差异有统计学意义。骆敏霞等[12]选择接受上腹部手术的289例患者为研究对象，实验组在术后采取集束化护理策略，对照组给予常规护理，结果发现实验组术后12、24及48h的Prince-Henry疼痛评分较对照组患者明显降低，睡眠质量明显改善，差异均有统计学意义。

本研究结果显示，研究组患者实施集束化护理后发现术后脱管、腹腔感染和肺部感染的发生率均低于对照组。笔者认为这得益于集束化护理的实施，相对于常规护理不但更加全面，也更加细致，将重点放在预防，大大降低了术后并发症的发生率。此外，本研究结果还发现，研究组患者术后疼痛程度低于对照组，焦虑、抑郁评分均低于对照组。这一方面与术后并发症发生率降低有关，另外一方面与集束化护理在术后引流管护理中发挥的重要作用有关，术后严密观察引流情况并及时拔出引流管可减少疼痛刺激；此外，建立以护士为中心的疼痛管理和控制小组，可及时准确的评估疼痛程度并进行适当的镇痛干预以增加患者的舒适性，减少疼痛程度。术后并发症的减少和疼痛程度的减轻直接影响患者术后情绪，且护理满意度也大大提高。这一结果与郭春霞[13]的研究结果相符。

综上所述，集束化护理可降低三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石患者术后并发症发生率及疼痛程度，改善不良情绪，提高护理满意度，值得临床推广应用。